Статистика острого пиелонефрита
Пиелонефрит почек у женщин
Пиелонефрит – это заболевание почек, носящее инфекционно-воспалительный характер. Болезнь развивается в результате распространения патогенных микроорганизмов, проникающих в почки из нижних отделов мочевыделительной системы. Чаще всего вызывает пиелонефрит кишечная палочка – E. Coli. Ее обнаруживают при выполнении исследования мочи у больных женщин в большом количестве. Реже возбудителями болезни выступают иные грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. В 20% случаев пиелонефрит возникает в результате смешанной инфекции.
Пиелонефрит является серьезным заболеванием, характеризующееся тяжелым течением. Больные страдают от сильных болей, общее самочувствие нарушается. Специалисты единодушны во мнении, что болезнь намного легче недопустить, чем от нее избавиться.
Пиелонефрит относится к инфекциям мочевыделительной системы. Если патогенные бактерии захватывают ее нижние отделы, а терапия антибактериальными средствами подбирается неверно или вовсе отсутствует, то микроорганизмы начинают стремительно размножаться с распространением на почки. Это и приводит к возникновению симптомов пиелонефрита. Диагностикой и лечением болезни занимается нефролог.
Содержание статьи:
Факты и статистика о пиелонефрите
Установлено, что представительницы женского пола страдают от пиелонефрита чаще мужчин в 5 раз. Острая форма болезни диагностируется чаще у женщин репродуктивного возраста, ведущих активную половую жизнь.
В Соединенных Штатах Америка каждый год болеет 1 человек из 7000. В госпитализации нуждаются и получают эту помощь ежегодно 192 000 пациентов.
При адекватном лечении до 95% всех больных отмечают значительное улучшение уже в первые двое суток.
Пиелонефрит поражает детей, причем, как девочек (в 3% случаев), так и мальчиков (в 1% случаев). В детском возрасте болезнь опасна своими осложнениями. Так, рубцовые изменения паренхимы почек диагностируют у 17% переболевших детей, гипертензия у 10-20% детей.
Обильное употребление жидкости является неотъемлемым условием лечения болезни. Для питья необходимо использовать чистую воду, которая нормализует баланс в организме, разжижает кровь, способствует скорейшему выведению патогенных микроорганизмов и токсических продуктов их жизнедеятельности. Эффект достигается за счет увеличения количества мочеиспусканий в результате обильного питья.
Не следует отказываться от обильного питья по причине болезненных ощущений во время опорожнения мочевого пузыря, так как это единственная возможность вывести бактерии из организма. Следует мочиться как можно чаще, чтобы не возникло такого серьезного осложнения, как заражение крови, в результате чего человек может погибнуть.
Спиртные напитки, кофе, газированная вода – все это находится под запретом при пиелонефрите. Считается, что помочь в борьбе с болезнью может клюквенный сок. Его потребляют в чистом виде, либо разводя водой.
Симптомы пиелонефрита
Симптомы пиелонефрита острого течения следующие:
Возникновение чувства тошноты, которое может сопровождаться рвотой.
Высокая температура тела с ознобом. Увеличивается потоотделение, аппетит пропадает, возникают головные боли.
Повышенная утомляемость, недомогание и слабость.
Болезненные ощущения с локализацией в том боку, с которого повреждена почка. Боли также могут носить опоясывающий характер с преимущественной локализацией в нижней части спины. «Разлитость» боли возникает при двустороннем воспалительном процессе. Для обострения болезни характерен симптом Пастернацкого, который сводится к появлению болей при поколачивании в районе поясницы и на непродолжительное время увеличением эритроцитурии. При смене положения тела интенсивность болей не меняется, однако они усиливаются во время глубокого дыхания и при пальпации живота.
Увеличение количества мочеиспусканий, независимо от пола заболевшего.
Незначительная отечность.
Лабораторные анализы мочи и крови указывают на воспаление. В моче обнаруживают патогенные бактерии и лейкоциты.
Если пиелонефрит гнойный, то температура тела может проявляться скачкообразно – повышаться до высоких значений и падать до субфебрильных отметок несколько раз в день. Чаще всего лихорадка продолжается на протяжении недели.
Есть также неспецифические для острого пиелонефрита симптомы, которые могут указывать на болезнь:
Повышение температуры тела до высоких значений, вплоть до развития лихорадочного состояния.
Тахикардия.
Обезвоживание организма.
Если болезнь перешла в хроническую форму (что часто происходит при недолеченной острой стадии болезни, хотя иногда возможно хронитизация процесса без предшествующего обострения), то симптомы пиелонефрита могут быть менее выраженными, однако они сохраняются на протяжении длительного временного отрезка. При сдаче крови на анализ, признаки воспаления могут не выявляться. В моче присутствуют лейкоциты, однако бактериальная составляющая может отсутствовать. Когда наступает ремиссия пиелонефрита, то все лабораторные показатели будут в норме.
Источник: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_pielonefrit_chto.php
Острый пиелонефрит – это воспалительный процесс, поражающий промежуточную ткань и чашечно-лоханочную систему почек имеющий неспецифическую природу.
В урологической практике острый пиелонефрит является самым частым воспалительным процессом, затрагивающим почки. Он может возникать в детском возрасте, благоприятным условием для чего является несформированность мочевыделительной системы и высокая на нее нагрузка. Взрослые люди также не попадают под исключение, чаще болезни подвержены женщины в возрасте до 40 лет.
Врачи разделяют первичны и вторичный острый пиелонефрит. Первичный возникает по причине нарушения оттока мочи из самих почек, а вторичный вызван нарушением ее пассажа из-за непроходимости мочевых путей.
Пиелонефрит в острой фазе отличается от хронического пиелонефрита:
Течение воспалительного процесса при остром пиелонефрите быстрое, а при хроническом медленное.
Симптоматика при острой болезни выражена ярко, а при хронической признаки чаще смазаны, либо вовсе отсутствуют.
Острый пиелонефрит завершается выздоровлением больного, либо переходом в хроническую стадию.
Хронический пиелонефрит характеризуется частыми рецидивами заболеваниями.
Острый пиелонефрит способен поражать как одну, так и две почки. В среднем, 1% людей от всего населения земного шара каждый год заболевает пиелонефритом. Причем именно острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, а гнойное осложнение возникает у 1/3 больных.
Симптомы острого пиелонефрита зависят от формы заболевания и той стадии на которой оно находится.
Начальная стадия серозного воспаления. Почка увеличивается в размерах, напрягается, отекает расположенная около пленки клетчатка. Если заболевание начать лечить на этой стадии, то острый пиелонефрит успешно будет ликвидирован.
Стадия острого гнойного пиелонефрита делится в свою очередь на три фазы: на апосематозный пиелонефрит, на карбункул и абсцесс органа. В начале в корковом слое почки образуются небольшие гнойнички, которые при отсутствии лечения сливаются и формируется карбункул. В очагах слияния карбункулов происходит расплавление паренхимы органа и развивается абсцесс тканей почки.
Симптомы необструктивного пиелонефрита в фазе обострения, следующие:
Заболевание развивается очень быстро, практически молниеносно. Иногда бывает достаточно несколько часов, чтобы состояние больного стало тяжелым, иногда оно ухудшается за сутки.
Человек испытывает недомогание и слабость, температура тела резко повышается, достигая отметки в 40 градусов.
Усиливается потоотделение, появляется головная боль, учащается сердцебиение.
Болезнь сопровождается чувством тошноты и рвоты, артралгией, поносом или запором.
Человек испытывает боли в районе поясничного отдела, она иррадиирует в бедро, спину, живот. Характер боли или тупой, или интенсивный.
Начало заболевания протекает по типу почечной колики, что связано с обструкцией мочевого пути.
На пике боли у человека поднимается температура тела, вплоть до развития лихорадки.
Больного знобит, он испытывает жажду и страдает от рвоты. (читайте также: Причины и симптомы рвоты )
Когда обильное потоотделение прекращается, температура тела снижается иногда до критически низких отметок, иногда до нормальных значений. Самочувствие несколько нормализуется.
Приступ колики возвращается спустя несколько часов, если обструкция мочевыводящих путей не ликвидирована.
Человек страдает от лихорадки, протекающей по гектическому типу (перепады температуры тела составляют 3—4 градуса и происходят 2—3 раза в сутки).
Когда интоксикация организма достигает пика, возможно помутнение сознания и развитие бреда.
Причины острого пиелонефрита
Причины острого пиелонефрита заключаются в проникновении в почку патогенных микроорганизмов. В 50% случаев этим агентом становится кишечная палочка, в остальных случаях болезнь провоцируется протеем, синегнойной палочкой, стрептококками, стафилококками, вирусами и грибами. Современная урологическая практика указывает на редкое выявление только одного возбудителя пиелонефрита. Чаще всего болезнь вызывается ассоциацией нескольких микроорганизмов. Особую опасность представляют больничные штаммы патогенных агентов в плане развития воспаления, так как они очень сложно поддаются ликвидации.
Выделяют два пути, по которым возбудители болезни могут проникнуть внутрь почки:
Гематогенный путь, при котором инфицирование происходит по кровяному руслу. Это наиболее редкая причина воспаления почек, гематогенный путь приводит к заболеванию лишь в 5% случаев. Первичными очагами инфекции могут выступать: мочеполовые органы, при наличии в них воспаления (цистит, аднексит, простатит и т. д.), отдаленные органы при синусите, бронхите, кариесе, тонзиллите, холецистите, фурункулезе и пр.
Уриногенный путь инфицирования является наиболее распространенным способом попадания инфекции в почки. Микроорганизмы попадают в них из нижних мочевых путей. Еще такой способ заражения называют восходящим.
Стоит учесть, что в норме, инфицированию могут быть подвержены только дистальные отделы уретры.
Для того чтобы произошло дальнейшее распространение инфекции, нужны дополнительные провоцирующие причины или факторы, среди которых:
Преобладание в периуретральной области и в зоне промежности кишечной палочки. Это может происходить по причине дисбактериоза кишечника, при дисбиозе влагалища у женщины.
Гормональный дисбаланс.
Повышение кислотной среды влагалища у женщин во время климактерического периода, что связано с нехваткой эстрогенов.
Активная сексуальная жизнь женщины и частая смена половых партнеров облегчает проникновение инфекции в мочевой пузырь.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может стать причиной развития болезни. При этом ретроградный путь мочи облегчает движение микроорганизмов из вверх, по слизистой мочевых путей. Этому же способствует повышенное внутрипочечное давление. (читайте также: Причины и симптомы внутричерепного давления )
Стриктуры мочеточника.
Мочекаменная болезнь и закупорка камнем просвета мочеточника, клапана уретры.
Источник: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_pielonefrit_ostrii.php
Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса.
Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно реже.
Заболевание больше распространено среди детей и взрослых женщин. В пожилом возрасте распространенность снижается.
На долю острого пиелонефрита в структуре почечной патологии приходится до 15%. Болезнь представляет собой серьезную опасность при развитии на фоне беременности.
Какие причины вызывают острое воспаление почек?
Воспаление чашечно-лоханочной системы вызывается патогенными микроорганизмами. Они поступают из внешней среды или находятся в хронических недолеченных очагах внутри человека (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит, хронический аднексит).
Возрастает возможность инфицирования во время таких заболеваний как скарлатина, дифтерия, брюшной тиф.
Непосредственными возбудителями чаще бывают:
Современные методы исследования позволили выявить ассоциации возбудителей.
Реже источником воспаления служат:
Вирусное воспаление почек типично для детского возраста. Частота совпадает с эпидемическими вспышками гриппа. К пятому дню обычно присоединяется кишечная флора.
У 1/10 пациентов обнаружить возбудитель не удается. Причина выяснена с помощью микробиологических исследований. Оказалось, что патогенные микроорганизмы непросто научились приспосабливаться к антибиотикам, но настолько изменяют свой внешний вид и форму (утрачивают оболочку), что обнаруживаются с трудом только при попадании в благоприятные условия.
Эта же проблема объясняет сохранность микроорганизмов при лечении и переход острого пиелонефрита в хроническую рецидивирующую форму.
Факторы, способствующие пиелонефриту
Для развития острого воспаления недостаточно одних микроорганизмов. Благоприятные условия возникают при значительном снижении защитных функций (иммунитета), когда организм не в состоянии бороться с инфекцией.
Такой ситуации способствуют:
Имеет значение срыв местного иммунитета при нарушении пассажа мочи по мочевыделительным путям.
Задержка мочи приводит к застою, вызывает механизм рефлюкса (обратного заброса) в выше расположенные участки тракта, таким образом, в лоханки инфекция поступает из мочевого пузыря
Предрасполагающими факторами являются:
Имеется ли связь с полом и возрастом?
Существует интересная концепции зависимости заболевания от пола и возраста. Она выделяет три главных периода:
Как развивается заболевание
Разобраться в проблеме что такое острый пиелонефрит лучше всего с учетом патогенеза заболевания.
Инфицирование ткани почек происходит путем:
Попадая с приносящей артерией в клубочки микроорганизмы, разрушают базальную мембрану, проникают в канальцы и чашечки.
Не исключается участие лимфатических сосудов, которые собирают лимфу с органов брюшной полости, таза, обеспечивают отток из почек. Но этот механизм важен только при венозном и лимфатическом застое, поскольку движение лимфы направлено не вовнутрь почки, а из нее.
Патогенное действие микроорганизмов определяет их способностью «прикрепляться» к эпителиальным клеткам, выстилающим внутреннюю поверхность мочевыделительных органов (адгезией).
Патогенный микроб имеет реснитчатые образования (фимбрии), которые позволяют надежно задерживаться у стенки и передвигаться по мочевому пузырю и мочеточникам
Стадии воспаления почек
Воспалительный процесс протекает двумя стадиями со своими морфологическими изменениями. Некоторые авторы приравнивают их к формам болезни.
Серозное воспаление или серозный пиелонефрит — поражает интерстициальную ткань почки. Вокруг сосудов формируются инфильтраты. Почка увеличивается в размерах, отечна. Визуально имеет темный красный цвет. При рассечении плотной фиброзной капсулы ткань выпячивается кнаружи.
Характерно чередование мелких очагов с неизмененной тканью. Отеки сдавливают почечные канальцы. Часто воспаление переходит на околопочечную клетчатку (паранефрит).
Своевременное лечение острого пиелонефрита в этой стадии позволяет добиться полного восстановления почечных структур и выздоровления пациента.
Гнойное воспаление — более тяжелое по распространенности и последствиям.
Принято различать 3 морфологических подвида:
Если инфекция проникает урогенным путем, наблюдается расширение полости лоханки и чашечек, их гиперемия, гнойные выделения в просвете. Возможен некроз пирамидных сосочков. Из-за слияния гнойных очагов пирамиды разрушаются. В воспаление вовлекается корковое вещество: в нем образуются мелкие гнойнички.
Гематогенное распространение характеризуется образованием множества разнокалиберных гнойничков сначала в коре, а затем переходом в мозговое вещество. Начинаясь с интерстициальной ткани, они очень быстро переходят на канальцы и клубочки.
Гнойнички имеют вид мелких одиночных образований или скапливаются группами
При отслоении капсулы поверхностные гнойнички вскрываются. Почка значительно увеличивается в размере за счет отека, имеет темно-бордовый цвет. Чашечки и лоханки менее изменены, чем при урогенной инфекции.
Лечить гнойную стадию значительно сложнее. Исходом является развитие рубцовой ткани на месте гнойных очагов. Но из-за очагового характера не происходит сморщивания почки.
Истинная почечная ткань в месте рубца погибает
Клиническая классификация
По происхождению острый пиелонефрит делят на:
Клинико-морфологические признаки учтены в общей классификации
При вторичном пиелонефрите значительную роль в развитии воспаления играет застой мочи и механизм рефлюксного заброса.
В зависимости от количества пораженных почек различают:
По состоянию проходимости мочевыводящих путей:
Как особый вид в классификации выделен острый гестационный пиелонефрит. Он осложняет беременность до 10% женщин, чаще возникает во II и III триместрах. Заболевание опасно не только для матери, но и для плода.
Симптомы
Симптомы острого пиелонефрита зависят от формы и стадии заболевания.
В зависимости от клинического течения различают следующие варианты:
Рассмотрим симптомы острого пиелонефрита в зависимости от характера поражения.
Читайте также:
При первичном воспалении
Признаки острого пиелонефрита возникают обычно спустя от двух недель до месяца после перенесенного инфекционного заболевания. Это может быть ангина, мастит, фурункулез на коже, остеомиелит и другие.
Более характерен гематогенный путь распространения инфекции с выраженными общими симптомами. Пациенты жалуются на:
У маленьких детей, кроме высокой температуры, могут возникнуть проявления раздражения менингеальных оболочек, общее возбуждение.
Головная боль вызвана сильной интоксикацией организма
Температура тела повышается до 40 градусов, затем падает до 37,5. Такие колебания называются гектическими.
Для первичного воспаления нетипичны дизурические явления, но обращается внимание на малое количество мочи из-за обильного потовыделения.
Тяжесть течения гнойной формы значительно выраженнее, чем серозной. Ознобы носят потрясающий характер, резкие колебания температуры происходят несколько раз в сутки и мучительны для больного. Каждый подъем связан с образованием новых гнойничков в почках или их слиянием в абсцесс.
Местные симптомы могут проявляться в разной степени.
Только через 2–3 дня появляется четкая локализация болевого синдрома. Возможна иррадиация в подреберье, паховую область. Пациенты отмечают усиление при кашле, движениях ногами, ночью.
У некоторых больных типичные боли проявляются поздно. Врач проверяет симптом Пастернацкого (поколачиванием по пояснице), пальпирует живот. Симптом обычно положителен, мышцы брюшины напряжены на стороне воспаления.
Острый пиелонефрит вирусной этиологии отличается склонностью к кровотечениям из почки и внутренней стенки мочевого пузыря.
Начальные боли в пояснице не имеют определенного характера, распространяются по поверхности живота
При вторичном воспалении
На первое место выходят местные проявления, общая интоксикация выражена меньше. Основной путь получения инфекции — урогенный из нижележащих мочевыделительных органов.
Если имеются камни по ходу оттока мочи, то развитию заболевания предшествуют приступы почечной колики. После них значительно ухудшается самочувствие, повышается температура до 39 градусов. Больные жалуются на:
У детей возможны резкие «скачки» температуры.
При осмотре врача симптом Пастернацкого значительно выражен, со стороны живота наблюдается защитное напряжение мышц. У неполных людей можно прощупать болезненную почку.
На какие лабораторные показатели нужно обратить внимание?
При остром пиелонефрите в анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резко ускоренную СОЭ (40–80 мм/час). Но следует заметить, что у больных с ослабленным иммунитетом эти изменения могут быть умеренными.
У трети пациентов наблюдается нарушение фильтрационной функции почек с ростом в крови остаточного азота, креатинина.
При тяжелом течении в связи с интоксикацией развивается гепаторенальный синдром (одновременное поражение печени). Поэтому у пациента нарастает желтушность кожи и склер, в крови падает содержание белка.
В общем анализе мочи определяют:
При этом лейкоциты покрывают все поле зрения или располагаются скоплениями. Если поражение одностороннее и проход моче перекрывает камень, то лейкоциты будут в пределах нормы.
Эритроцитов обычно мало, но при некротических изменениях, калькулезном пиелонефрите они появляются, указывая на разрушение ткани почек и мочеточников.
При тяжелом течении в моче видны зернистые и восковидные цилиндры.
Бактериурия имеет диагностическое значение при показателе не меньше 50–100 тысяч микроорганизмов в мл мочи.
Другие методы диагностики
Пациента с приведенными симптомами следует обязательно госпитализировать. В зависимости от выраженности симптомов его могут направить в терапевтическое или урологическое отделение. Формулировка диагноза требует указания формы и стадии заболевания. Кроме, лабораторных способов исследования крови и мочи, в стационаре используют аппаратные и инструментальные методы.
Показана четкая картина изменений в левой почке за счет острого пиелонефрита
На обзорной рентгенограмме и при ультразвуковом исследовании можно выявить:
Экскреторная урография проводится с помощью введения в вену контрастирующего вещества. Она выявляет:
Сканирование нацелено на плотность почечных структур, а с помощью введения радиоизотопов позволяет увидеть неработающие очаги в тканях.
Эндоскопическое исследование цистоскопом разрешено очень редко из-за активизации и распространения воспалительного процесса. Обычно им пользуются при планировании оперативного вмешательства, для катетеризации и получения на анализ мочи отдельно из каждой почки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину. Это бывает сложно сделать в первые дни болезни, когда не выражены дизурические проявления. При гнойной форме с локализацией гнойника на передней поверхности почки в процесс вовлекается брюшина, развиваются симптомы перитонита.
Для врача важно исключить:
На фоне беременности гестационный пиелонефрит нужно отличать от:
При латентном течении сложно выявить различия пиелонефрита и гломерулонефрита.
Решающие показатели получают при исследовании крови на ферменты, сопоставлении болевых симптомов с анализами, данными УЗИ.
Лечение в стационаре
Лечение острого пиелонефрита отличается по тактике в зависимости от формы воспалительного процесса. Необходимо учитывать:
Длительность постельного режима зависит от состояния пациента, отсутствия осложнений. В стационаре сестринский уход обеспечивают палатные сестры. В специализированном отделении они подготовлены и владеют нужной информацией по диетическому питанию, правилам сбора анализов и подготовки к диагностическим процедурам.
В их функцию входит сопровождение врача при обходе, сообщение о ходе терапии, изменениях температуры у пациента.
Требования к диете
Диета при остром пиелонефрите строится с учетом:
Общий объем жидкости за сутки рекомендуется довести до трех литров. При остром пиелонефрите задержки жидкости в организме нет. Поэтому для снятия интоксикации ее следует активно пить в виде:
Можно есть молочные продукты (творог, кефир, сметану), каши, вареное мясо, фрукты и овощи.
Рекомендуется исключить:
Они содержат компоненты раздражающего действия на мочевыделительные органы.
Лечение при первичном воспалении
Для воздействия на инфекционные возбудители назначаются препараты с широким спектром действия или целевой направленности (после определения чувствительности).
Применяются антибиотики:
При тяжелом течении приходится заменять препараты, назначать комбинации.
Другие противовоспалительные средства:
При грибковом поражении используют Леворин, Нистатин.
Длительность курса лечения должна составлять не менее 1,5 месяца.
Для снятия интоксикации внутривенно вводится раствор Гемодеза, Полиглюкина.
Для восстановления иммунитета показаны витамины группы В, С, РР и Р. С целью снятия аллергизирующего действия иногда назначают антигистаминные средства.
При сформировавшемся гнойничковом пиелонефрите и отсутствии результатов от консервативного лечения проводят хирургическое вскрытие гнойника через почечную капсулу. Иногда приходится удалять часть почки или весь орган.
Лечение при вторичном воспалении
Для восстановления пассажа мочи и снятия застойных явлений проводят удаление камня путем катетеризации мочеточника или хирургическим путем. Дренаж позволяет восстановить отток из почечной лоханки. При этом пациент получает интенсивную антибактериальную терапию.
Если нарушение оттока мочи и последующее воспаление почки вызвано камнем, то его необходимо удалять только хирургическим способом
Обычно наблюдается эффективное уменьшение болевого синдрома и температуры.
Остальные препараты назначают по такому же принципу, как при первичном процессе.
Действенность лекарств проверяется еженедельным анализом на бак флору.
Распространенные осложнения
Осложнением острого пиелонефрита считают:
Прогноз заболевания
Раннее распознавание и начало полноценного лечения позволяет привести 60% пациентов с острым пиелонефритом к полному выздоровлению. Превращение в хронический процесс с последующими рецидивами возможно при неадекватном лечении, длительных сопутствующих заболеваниях почек, отказе от оперативного решения проблемы.
Современные возможности диагностики и лечения позволяют сохранить большинству пациентов здоровые почки. Любые проявления, похожие на пиелонефрит, требуют скорейшего обращения за медицинской помощью.
Источник: http://2pochki.com/bolezni/ostryy-pielonefrit
Пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима и лоханка почки (преимущественно интерстициальная ткань). Гистологическими и клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что понятие «пиелит» не может быть оправдано, так как воспалительный процесс с почечной лоханки быстро переходит на паренхиму почки и наоборот.
Пиелонефрит — самое частое заболевание почек у людей разного пола и возраста, начиная с раннего детства. В связи с этим с больными пиелонефритом встречаются в своей практической деятельности врачи самых различных специальностей — урологи, нефрологи, хирурги, акушеры-гинекологи, педиатры. Пиелонефрит у детей занимает второе место по частоте после заболевания органов дыхания, являясь причиной госпитализации 4% больных, леченных в стационаре. Острый пиелонефрит во время беременности наблюдается в среднем у 2,5% всех беременных. Часто (более чем у 10% больных) пиелонефрит возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли атаку острого пиелонефрита. Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100 000 населения.
Согласно патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживают в 6—20% всех вскрытий, причем при жизни этот диагноз устанавливают лишь у 20—30% больных. Женщины молодого возраста примерно в 5 раз чаще страдают пиелонефритом. чем мужчины. Отчасти это обусловлено анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин, способствующими более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Вследствие этого асимптоматическая бактериурия наблюдается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек является вульвовагинит. При снижении иммунологической реактивности организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного заболевания асимптоматическая бактериурия может привести к острому пиелонефриту. Кроме того, наличие асимптоматической бактериурии у 5—10% всех беременных и снижение тонуса чашечнолоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря у них в результате гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой создают благоприятные условия для частого возникновения острого или обострения хронического пиелонефрита в период беременности.
У мужчин в молодом и среднем возрасте пиелонефрит связан преимущественно с мочекаменной болезнью. хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала или аномалиями развития почек и мочевых путей. В пожилом возрасте частота пиелонефрита у мужчин резко увеличивается, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме предстательной железы .
Этиология пиелонефрита
Пиелонефрит является инфекционным процессом, однако специфического возбудителя заболевания не существует. Оно может быть вызвано как микробами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора), так и живущими во внешней среде (экзогенная флора). Наиболее часто из мочи больных пиелонефритом выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, энтерококк. стафилококк, синегнойную палочку .
Отмечено, что у заболевших пиелонефритом на почве недавно перенесенного гнойно-воспалительного заболевания (фурункул, мастит, панариций, ангина. пульпит, синусит и др.) из мочи в качестве возбудителя чаще выделяют стафилококк. У больных, у которых пиелонефрит возник после переохлаждения или желудочно-кишечных заболеваний, в моче чаще содержится кишечная палочка. У больных пиелонефритом. которым ранее неоднократно производили катетеризацию мочевого пузыря, инструментальные исследования почек и мочевых путей или оперативные вмешательства, в моче чаще находят бактерии группы протея и синегнойную палочку, относящиеся к штаммам госпитальной инфекции.
У ряда больных пиелонефритом микроорганизмы. в основном кишечная палочка и протей. под воздействием неблагоприятных для них факторов (антибиотики и химиопрепараты, изменения pH мочи, повышенный титр антибактериальных антител) теряют свою оболочку и превращаются в L-формы и протопласты, которые не растут на обычных питательных средах. Эти формы микроорганизмов более устойчивы к внешним воздействиям, но они легко разрушаются в гипотонической среде. При возникновении благоприятных для них условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы. Протопластные формы микроорганизмов хуже поддаются лечению, и это способствует переходу острого пиелонефрита в хронический. Этим можно объяснить также то обстоятельство, что у больных с рецидивом пиелонефрита после длительной ремиссии заболевания в моче выявляют тот же вид микроорганизма .
Патогенез пиелонефрита
Принято считать, что инфекция проникает в почку четырьмя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим по просвету мочевых путей (уриногенным); 3) восходящим по стенке мочевых путей; 4) лимфогенным. В настоящее время основным следует считать гематогенный путь.
Гематогенный занос инфекции в почку возможен при локализации первичного очага инфекции в мочевых путях (цистит, уретрит) либо в половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит), а также из отдаленного воспалительного очага в организме (тонзиллит, синусит’, отит, кариозные зубы, бронхит, пневмония. фурункул. карбункул. мастит, остеомиелит, инфицированная рана и др.). В последних случаях возбудителем гематогенного пиелонефрита чаще является стафилококк.
В экспериментальных исследованиях на кроликах, проведенных в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, было показано, что кишечная палочка, протей и синегнойная палочка. введенные в ток крови животного, не приводят к возникновению воспалительного процесса в нормальных почках. Для этого, кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы, наиболее существенными из которых являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства лимфо- и кровообращения в ней. В противоположность этому высокопатогенные плазмокоагулирующие виды стафилококков способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит в интактных почках без наличия дополнительных предрасполагающих факторов.
Существовавшее ранее мнение о том, что здоровая почка при бактериемии может выделять бактерии с мочой (так называемая физиологическая бактериурия), современными исследованиями не подтверждается.
Источник: http://medpuls.net/guide/urology/pielonefrit
Острый пиелонефрит
Острым пиелонефрит называют заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в почках с вовлечением интерстициальной ткани органа и почечных лоханок. Пиелонефрит является одним из часто встречающихся заболеваний в урологии, которое при отсутствии адекватного лечения не редко переходит в хроническую форму с развитием почечной недостаточности.
По характеру течения заболевания различают:
Чаще всего пиелонефрит встречается у людей старше 40 лет, однако известны случаи, когда заболевание выявляли у детей школьного возраста. Течение пиелонефрита у детей протекает волнообразно, часто без выраженных клинических симптомов, которые усиливаются под влиянием некоторых факторов на организм.
Причины развития пиелонефрита
Развитие острого воспалительного процесса в почках всегда обусловлено воздействием на организм патологического инфекционного возбудителя. Урологи доказали, что гнойные формы пиелонефрита могут возникать при наличии в организме очагов хронической инфекции, не важно, какой локализации. Это значит, что даже кариозные зубы могут стать предпосылкой к развитию воспалительного процесса в почках.
Острый пиелонефрит может развиться в качестве осложнения после таких заболеваний:
Чаще всего возбудителем острого воспаления почек являются кишечные палочки, стафилококки, стрептококки, гонококки, синегнойные палочки, микоплазмы. кандидозные грибы, вирусы.
Распространение инфекционного процесса возможно несколькими путями: лимфогенно, гематогенно, восходящим путем.
Гематогенный путь передачи может переносить патологического возбудителя инфекции в почки с любого очага поражения в организме – воспаление желчного пузыря, кариозные зубы, хроническое воспаление небных миндалин и другое. При инфекционных заболеваниях наблюдается проникновение патогенной микрофлоры в почки нисходящим путем.
Восходящий путь проникновения инфекционных возбудителей (урогенный) характерен для проникновения патогенной микрофлоры в почки из воспаленного мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мочеточников. Как правило, восходящий путь передачи инфекции больше характерен для больных, которые имеют проблемы с оттоком мочи, в результате застойный явлений, врожденных аномалий развития органов мочевыведения, наличия песка и камней в мочевом пузыре.
Предрасполагающие факторы развития пиелонефрита
Предрасполагающим фактором развития острого пиелонефрита является склонность к аллергическим реакциям у человека. Другими предпосылками к воспалению почек являются:
Симптомы острого пиелонефрита
Чаще всего у больных развивается острый правосторонний пиелонефрит. Это обусловлено анатомическими особенностями строения правой почки, что способствует возникновению в ней застойных явлений.
Клинические проявления острого воспаления почечной ткани во многом зависят от формы и протекания патологического процесса. Относительно не тяжело протекает пиелонефрит серозной формы. С выраженной клинической картиной протекает пиелонефрит гнойной формы.
Для острого пиелонефрита характерны следующие симптомы:
При двустороннем остром пиелонефрите болевые ощущения бывают разной интенсивности, иногда у больного возникает ощущение, что болит вся спина и живот. При гнойном пиелонефрите характер болей напоминает почечную колику – больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение тела.
Расстройство мочеиспускания характеризуется частыми позывами к опорожнению мочевого пузыря и преобладанием ночного диуреза над дневным. Во время пальпации живота врач отмечает болезненность в области поражения. Часто, в первые дни развития пиелонефрита наблюдаются характерные симптомы раздражения брюшины, поэтому на раннем этапе диагностика при помощи пальпации крайне затруднена. В большинстве случаев острый пиелонефрит сопровождается появлением отеков и повышением артериального давления.
Лабораторная диагностика острого пиелонефрита
При лабораторных исследованиях анализа крови выявляют:
- нейтрофильный лейкоцитоз,
- увеличение СОЭ,
- незначительную протеинурию.
Обнаружение белка в моче обусловлено пиурией. Для острой формы пиелонефрита наиболее характерно появление гноя в моче, большого количества эритроцитов. Особенно выражены такие проявления при сопутствующем воспалении мочевого пузыря.
Больным с острой формой пиелонефрита в обязательном порядке назначают бактериологическое исследование анализа мочи. С этой целью мочу собирают при помощи катетеризации, чтобы в пробирку не попали бактерии из окружающей среды или наружных половых органов. Как правило, у 90% больных выявляют патогенную бактериальную флору во время исследования.
При затяжном пиелонефрите и отсутствии адекватной терапии, у больного со временем снижается фильтрационная способность почечных клубочков, в результате этого в крови начинают скапливаться азотистые соединения (повышается уровень мочевины и ацетона в крови), быстро развивается уремия. В некоторых случаях острый пиелонефрит может протекать без выраженной клинической картины, особенно это характерно для детей и беременных женщин. В этих случаях заболевание диагностируют при помощи развернутых лабораторных исследований.
Пиелонефрит с маловыраженной клинической симптоматикой диагностируют при помощи подсчета количества лейкоцитов в анализе мочи, а также во время бактериологического посева мочи на питательную среду.
Особой и редко встречающейся формой острого пиелонефрита является папиллярный некроз – заболевание почек, появляющееся у пожилых женщин с сахарным диабетом. Этот вид пиелонефрита характеризуется острым началом: у больных резко повышается температура тела до 39,0-40,0 градусов, в анализе мочи наблюдается выраженная гематурия и пиурия, быстро нарастают симптомы интоксикации и септического состояния.
С какими заболеваниями можно спутать острый пиелонефрит?
При остром начале пиелонефрита, жалобах больного на тупые боли в пояснице, появление дизурических расстройств и изменений в анализах мочи и крови, диагностировать заболевание не составляет особого труда. Однако при постановке диагноза следует помнить, что закупорка мочевыводящих путей патологическим экссудатом может не изменять состав мочи, тогда эритроциты и лейкоциты в моче отсутствуют. Именно поэтому при диагностике пиелонефрита больным назначают несколько лабораторных исследований мочи и крови, с периодичностью в 1-2 дня. Труднее дифференцировать пиелонефрит при наличии сопутствующих воспалительных процессов в органах мочевыводящей системы и при течении заболевания с маловыраженной симптоматикой.
Острый пиелонефрит нужно дифференцировать от острого цистита. Для этого медики используют метод трех стаканной пробы: при воспалении мочевого пузыря третья проба мочи содержит большое количество различных форменных элементов. Кроме этого, цистит протекает с более яркими дизурическими проявлениями – сильными болями, жжением при опорожнении мочевого пузыря, частыми позывами к мочеиспусканию и выделением нескольких капель крови в конце мочеиспускания.
Кроме лабораторных методов диагностики острого пиелонефрита обязательно используют рентгенографию почек, экскреторную урографию с введением контрастного вещества в вену и изотопную ренографию.
Течение острого пиелонефрита и прогноз
При своевременном обращении больного к врачу и правильно назначенном лечении, течение острой формы пиелонефрита благоприятное. Так как основой терапии воспаления почек являются антибиотики, то к оперативному вмешательству прибегают крайне редко. При тщательном соблюдении врачебных рекомендаций у больного уже через 2 недели наблюдается значительное улучшение состояния.
При игнорировании указаний врача, несоблюдении графика приема лекарственных препаратов, самостоятельном уменьшении дозы антибиотика и отказа от диеты у многих пациентов наблюдается рецидив заболевания, который в дальнейшем может привести к переходу острого пиелонефрита в хроническую форму.
Кроме этого, течение острой формы пиелонефрита в некоторых случаях может осложниться развитием абсцесса почки или гнойным воспалением околопочечной клетчатки. В редких случаях острый пиелонефрит приводит к уросепсису и развитию почечной недостаточности. При запущенном течении пиелонефрита у больного быстро развивается септический шок.
Примерно 80% больных полностью излечиваются от пиелонефрита, при соблюдении всех указаний врача и своевременно поставленном диагнозе. У остальных наблюдается переход острого воспалительного процесса в хроническую форму.
Лечение острого пиелонефрита
Во время острой стадии воспалительного процесса в почках больной должен обязательно соблюдать постельный режим, пока не исчезнут явления дизурии, и не нормализуется температура тела.
Больной обязательно должен соблюдать лечебную диету. При пиелонефрите показан стол №7. Диета заключается в исключении острых блюд, специй, консервов, кофе и крепкого чая, спиртных напитков. Ограничивают суточную дозу поваренной соли (до 4-5 г.), чтобы не провоцировать застой жидкости в организме и развитие отеков.
С целью естественного промывания мочевыводящих путей и почек больному рекомендуют обильное питье до 3 л в сутки, при условии, что нет артериальной гипертензии. С этой целью отлично подходят минеральные воды типа Миргородская, Ессентуки, Нафтуся, Березовская. Природным антисептическим эффектом обладает морс из брусники, клюквы, малины.
Пища должна легко усваиваться организмом. Больному рекомендуются вегетарианские супы, нежирная отварная или тушеная рыба, овощные блюда, каши, яйца, паровые омлеты, печеные яблоки.
При выраженном болевом синдроме больному показан прием анальгетиков. При мучительных расстройствах мочеиспускания назначают свечи с папаверином ректально или с белладонной.
Главным методов лечения острой формы пиелонефрита, конечно, являются антибиотики. При малосимптомном течении пиелонефрита, без осложнений и сопутствующих патологий больному назначают сульфаниламидные препараты. При этом обязательно следят за оттоком мочи и отсутствии симптомов нарастающей почечной недостаточности.
При ярко выраженной клинике назначают антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны возбудители инфекции. В комбинации с основным антибиотиком часто назначают препараты группы нитрофуранов (фурадонин, фуразолидон), нитроксолин и другие.
Пи запущенном воспалительном процессе и гнойных формах пиелонефрита больному показано внутривенное введение антибиотиков. Как правило, антибиотикотерапию применяют до тех пор, ока у больного не нормализуется температура тела, не улучшатся анализы крови и мочи. В среднем лечение пиелонефрита длится 10-14 дней, при необходимости возможно и до 1 месяца.
При отсутствии терапевтического эффекта от антибиотиков и нарастающем септическом состоянии у больного встает вопрос о хирургическом удалении пораженной почки (при условии, что вторая почка нормально функционирует). После лечения острого пиелонефрита такие больные еще год должны наблюдаться у участкового терапевта.
Профилактика пиелонефрита
Профилактика возникновения пиелонефрита заключается в санации в организме очагов хронической инфекции – кариозных зубов, хронического воспаления небных миндалин, лечения холецистита. гайморита и других заболеваний. Помните, что при воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной системы нельзя заниматься самолечением, так как часто обычный цистит может привести к распространению инфекции в почки.
Очень важно следить за личной интимной гигиеной (особенно девушкам и женщинам), так как пиелонефриту способствует восходящая инфекция по мочевым путям.
При имеющихся проблемах в виде камней и песка в мочевом пузыре, мочеточниках следует своевременно их устранять, так как механические препятствия, мешающие нормальному оттоку мочи приводят к растяжению почечной лоханки, развитию в ней застойных явлений и последующему воспалению почки.
Во избежание инфицирования мочевыводящих путей во время диагностических процедур (цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря и других), врач должен соблюдать меры асептики и антисептики.
При обнаружении симптомов пиелонефрита не медлите с обращением к врачу! Своевременно поставленный диагноз и начатое лечение позволит избежать перехода заболевания в хроническую форму.
Источник: http://bezboleznej.ru/ostryj-pielonefrit
Острый пиелонефрит в большинстве случаев протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, когда он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово- и лимфообращения в почке. Острый пиелонефрит встречается во всех возрастных группах населения, однако им чаще болеют дети, а также женщины молодого и среднего возраста.
В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозный воспалительный процесс и гнойное воспаление.
К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковыый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом.
Первичный острый пиелонефрит
Первичным условно называют пиелонефрит. возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики .
Патологическая анатомия первичного острого пиелонефрита
При остром серозном пиелонефрите почка увеличена в размере, напряжена, околопочечная жировая капсула отечна. Микроскопическая картина складывается из множественных воспалительных инфильтратов в межуточной ткани мозгового слоя почки, главным образом по ходу кровеносных сосудов. При переходе серозного острого пиелонефрита в гнойный из воспалительных инфильтратов формируются гнойнички, образуются множественные мелкие абсцессы не только в мозговом, но и в корковом веществе почки — развивается апостематозный пиелонефрит. От коры почки до сосочков пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде серовато-желтоватых полосок, иногда при этом наблюдаются некроз и отторжение почечных сосочков. При микроскопическом исследовании лейкоцитарную инфильтрацию находят как в интерстициальной ткани почки, так и в просвете почечных канальцев. При слиянии мелких гнойничков в коре почки или закупорке крупного сосуда септическим эмболом развивается карбункул почки, выпячивающийся над ее поверхностью и распространяющийся в глубину вплоть до мозгового слоя. При заживлении воспалительных очагов происходит замещение их фиброзной тканью, что ведет к образованию рубцовых втяжений на поверхности почки.
Симптоматика и клиническое течение первичного острого пиелонефрита
Температура тела по вечерам достигает 39—40°С и снижается к утру до 37,5—38°С (см. рис. 82). Симптом Пастернацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.
У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонефрит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными симптомами. Подобная клиническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них особенно сложно.
Источник: http://medpuls.net/guide/urology/ostryy-pielonefrit
Антибактериальная терапия острого пиелонефрита
Д.м.н. Л.А. Синякова
РМАПО
Введение
Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые [1]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом [2].
Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы развиваются у 1/3 больных [3]. В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные [4]. К осложненным ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма (Falagas M.E.,1995). ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер–ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера [5]. Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный [6,7]. Такое условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму (серозный, гнойный). Необходимость выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно – разными подходами к лечению. Наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 1).
Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)
Несмотря на оптимистические предсказания, частота заболеваний пиелонефритом существенно не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.
Диагностика
Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% – он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование [8].
Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.
Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико–лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания (табл. 1).
При выявлении гнойного пиелонефрита определяется форма заболевания – апостематозный, карбункул почки, абсцесс или их сочетание (табл. 2).
Этиология
Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: E. coli, Proteus spp. P. aeruginosa, Enterobacter spp. Staphylococcus spp. Enterococcus faecalis [10]. В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения E. coli. особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosa и Proteus spp. [11]. E. coli преобладает у пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).
При гнойном пиелонефрите – одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных ИМВП, основными возбудителями являются грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мочевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa .
Лечение
Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера [12].
При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит [1]. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем [5]. Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.
Антибактериальная терапия
Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, также, по мнению Н.В. Белобородовой и соавт. [13], должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания [14]. Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.
Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 4, 5).
Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гнойно-деструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктивным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетер–ассоциированной» инфекции. Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адекватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей положительной роли, оказывают и отрицательную. Последствиями возросшей резистентности микроорганизмов является увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение.
Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.
Длительное время занимаясь обследованием и лечением больных острым гнойным пиелонефритом, мы установили взаимосвязь возбудителя, пути проникновения инфекции и формы острого пиелонефрита (табл. 6).
Выявленная закономерность позволяет подбирать рациональную эмпирическую терапию с учетом наиболее вероятного возбудителя.
В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.
При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования.
Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недо статочной эффективности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования – переход на этиотропную терапию.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.
Заключение
Острый пиелонефрит – это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы, касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.
· Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог, уролог?
· Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического, урологического отделения?
· Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
· Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?
Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема: Больной – возбудитель – антибиотик ), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.
Литература:
1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дис. док. мед. наук. — 1969.
2. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. — София: Медицина и физкультура. 1980. — С. 311-388.
3. Пытель Ю.А. Золотарев И.И. Неотложная урология. — М. Медицина, 1985
4. Лопаткин Н.А. Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. — 1997. — т.5. — N 24. — С.1579-1588.
5. Лоран О.Б. Пушкарь Д.Ю. Раснер П.И.// Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999. — т.1. — N 3. — С.91-94.
6. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита: Дисс. докт. мед. наук. — М.,1998.
7. Tolkoff-Rubin N. Rubin R. New approaches to the Treatment of Urinary Tract infections // Am. J.Med. — 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A ). — P. 270-277
8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. докт. мед. наук. — М. 2002.
9. Степанов В.Н. Синякова Л.А. Денискова М.В. Габдурахманов И.И. Роль ультразвукового сканирования в диагностике и лечении гнойного пиелонефрита // Материалы III научной сессии РМАПО. М.,1999. — С. 373.
10. Лопаткин Н.А. Деревянко И.И. Нефедова Л.А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. — С. 5-29.
11. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. — Adv. Clin. Exp.Med. — 1998. — Vol. 7. — P. 41-46.
12. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: Дис. док. мед. наук. М. 1996.
13. Белобородова Н.В. Богданов М.Б. Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей. — М. 1999.
14. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита // Consilium medicum. — 2000. — т. 2. — N 4. — С. 156-159.
15. Naber K. et al. Recommendation for antimicrobial therapy in urology// Chemother J.- Vol. 9. — P. 165-170.
16. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенема/циластатина и меропенема в клинической практике // Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — т. 1. — N 2. — С. 46-50.
17. Yoshida K. Kobayashi N. Tohsaka A. et al. Efficacy of sodium imipenem/cilastatin on patients with complicated urinary tract infections follow the failure of prior antimicrobial agents. Hinyokika. — 1992; Vol. 38. — P. 495-499.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала .
Источник: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=18490
Схожие статьи:
Что кушать при поликистозе почек
Хронический пиелонефрит передается по наследству
Страшен ли пиелонефрит
About The Author
