Эпикриз при гломерулонефрите

• Наименование лечебного учреждения.
• Фамилия, имя, отчество больного.
• Возраст (год рождения).
• Пол, национальность, семейное положение.
• Профессия, образование, место работы.
• Домашний адрес.
• Дата поступления в клинику.
• Срок пребывания (количество койко-дней).
• Диагноз направившего учреждения
• Диагноз при поступлении.
• Диагноз клинический:
• основного заболевания,
• осложнение основного заболевания,
• сопутствующие заболевания.

Клинический диагноз основных терапевтических заболеваний выставляется в первые 3 дня с момента поступления. Разрешается до 6 дней не выставлять диагноз заболеваний, требующих сложных дополнительных и специальных исследований, и до 10 дней — онкологических заболеваний. Диагнозы неотложных состояний следует отмечать сразу при поступлении.

• На первой странице истории болезни отмечается и исход заболевания: сведения о трудоспособности, выздоровлении, улучшение, ухудшение, смерть.

Кроме того, на лицевой странице истории болезни пишут и следующие сведения: форма — 20, онкологические заболевания, наличие зoба, чувствительность к пенициллину и стрептомицину, яйца глистов, вес и температура при поступлении (верхний правый угол), группа крови и резус-фактор, наличие глаукомы (верх, в центре), прошел ли санацию, перенес ли болезнь Боткина (верхний левый угол). При выписке в паспорт больного заносятся сведения о группе крови и резус-факторе.

III. Данные субъективного обследования (вторая страница)

Вначале подробно описываются жалобы больного при поступлении, касающиеся основного заболевания. Кратко излагаются и жалобы по сопутствующему заболеванию.

В этом разделе истории болезни кратко описываются только патологические ощущения больного. Причем их следует излагать после их логического осмысливания врачом. Затем перечисляются и общие жалобы: самочувствие, слабость, недомогание, снижение работоспособности, наличие повышенной температуры, состояние аппетита, похудание и т. д.

В зависимости от поражения той или иной системы приводим подробное описание возможных основных жалоб. Мы вновь повторяем, что в историю болезни следует вносить только патологические ощущения данного больного, т. е. рекомендуем использовать из этой схемы опроса и обследования только то, что относится к поступившему больному.

• Жалобы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [показать]

  Боли: локализация, их интенсивность, продолжительность, частота приступов болей, постоянные, периодические, колющие, ноющие, давящие. Имеется ли иррадиация в левую руку, лопатку, шею, челюсть, зубы, спину, живот, правую часть груди, подложечную область и др. области. Снимаются ли боли при приеме успокаивающих средств, при покое, при даче валидола, нитроглицерина, при даче обезболивающих препаратов (каких?). Имеется ли связь появления или усиления болей при физическом напряжении, волнении, курении и атмосферных воздействиях (каких?). Сопровождается или нет боль чувством страха смерти, недостатком воздуха, вегетативно-сосудистыми расстройствами (потливость, покраснение, побледнение, онемение конечностей, парестезии. Имеются ли головные боли, обмороки, головокружение и др. Беспокоят ли боли в правом подреберье, подложечной области или на периферии: (в пальцах, зубах, шее и т. д.).

  Сердцебиение и перебои: постоянные или приступами, интенсивность, продолжительность, имеется ли связь их с волнением, физическим напряжением, положением тела (вертикальное, горизонтальное), с приемом пищи, изменением внешней температуры. Чем снимаются, как заканчиваются (внезапно, постепенно, при мочеиспускании). Какими дополнительными симптомами сопровождаются (головными болями, головокружениями, ощущением страха и т. д.).

  Отеки: наличие, выраженность (пастозность, анасарка), локализация (область стоп, голеностопных суставов, голенях, пояснице и т. д.), постоянные или исчезающие, время их появления (утром, вечером, после физического напряжения, приема жидкости, после обильной еды).

  Имеется ли жажда. Количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи.

  Одышка, приступы удушья: интенсивность, время появления, постоянная или приступообразная, влияние физической, психической нагрузки, изменение положения тела, вдоха или выдоха, что облегчает одышку (удушье).

  Парестезии: их характер, локализация, боли в конечностях при ходьбе и в покое.

• Жалобы при заболеваниях органов дыхания [показать]

  Кашель: интенсивность, постоянный или приступами (по утрам, ночью, при ходьбе или при действии определенных запахов, на свежем воздухе и т. д.). Характер кашля (громкий, тихий, грубый, лающий), сухой, влажный, болезненный.

  Мокрота: количество за сутки, консистенция, запах, цвет, характер (слизистая, гнойная, серозная, кровянистая), в каком положении легче отделяется, равномерными ли порциями выделяется в течение суток.

  Кровохарканье: количество, прожилки, сгустки, чистая кровь (алая, темная, черная), пенистая розовая мокрота.

  Одышка: характер (затруднен вдох или выдох), постоянная или периодическая (при физическом напряжении, ходьбе, волнении, обильном приеме пищи и т. д.), что облегчает одышку (какое положение тела, покой и т. д.).

  Удушье или приступы одышки: время их появления, продолжительность, связь с переменой положения тела, с влиянием определенных запахов, физического напряжения или волнения. Сопровождается ли приступ удушья кашлем с выделением мокроты (какой?), клокотанием в груди или громкими свистящими хрипами, затруднен вдох или выдох. Снимается ли приступ удушья сердечными гликозидами или бронхолитическими препаратами.

  Боли в грудной клетке: локализация, их характер (тупые, острые, колющие, ноющие), связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела, усиливаются ли при поколачивании и надавливании на кости грудной клетки. Имеются ли боли в области придаточных пазух носа, при глотании, при разговоре. Нет ли изменения голоса, осиплости, ощущения царапанья в горле.

  Носовое дыхание: свободное, затрудненное, характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной) нет ли носового кровотечения.

• Жалобы при заболеваниях органов пищеварения [показать]

  Аппетит: повышен, снижен, отсутствует анорексия, извращен, нет ли чувства быстрого насыщения. Вкус (извращен, неприятный, притуплен). Слюнотечение, запах изо рта. Сколько выпивает воды, всего принимает жидкости и выделяет мочи за сутки.

  Боли: локализация (по ходу пищевода, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье, околопупочной области, подвздошных областях, внизу живота). Иррадиация (в правую лопатку, плечо, опоясывающая, по всему животу). Интенсивность (очень слабая, острые, тупые, ноющие, колющие, режущие, «кинжальные»). Характер боли (постоянные, периодические), схваткообразные (желчная, кишечная или почечная колики). Частота приступов болей. Сопровождается ли приступ боли желтухой, зудом, повышением температуры, ознобом, изменением цвета кала и мочи, чувством слабости, потоотделением, мочеиспусканием. Зависимость боли от характера и времени приема пищи, от движений, от физического напряжения. Чем облегчается боль (прием соды, пищи, после рвоты, грелки теплой или холода).

  Какое положение больного облегчает боль (колено-локтевое, при надавливании на больное место и т. д.).

  Сезонность болей. Имеется ли ощущение жжения языка, затруднения при глотании, боли при дефекации, тенезмы.

  Нет ли затруднения при глотании жидкой или твердой пищи.

  Отрыжка: пищей, воздухом, кислая, тухлая, горькая, с металлическим привкусом. Какие ощущения в ротовой полости по утрам.

  Изжога: постоянная, периодическая, имеется ли связь с характером пищи и временем ее приема.

  Тошнота: постоянная, периодическая (при приеме пищи, при движениях, при поворотах головы), сопровождается ли слабостью, головокружением, слюнотечением.

  Рвота: имеется ли ее связь с приемом пищи (после какой пищи, сразу после еды, через 1-2 часа или позже). Приносит ли рвота облегчение или нет. Характер рвотных масс (пищей, свежей или принятой накануне, слизью, кровью, желчью и т. д.). Запах (кислый, гнилостный, каловый).

  Кровотечения: пищеводное (обильное, алой кровью), желудочное (кровь свежая или «кофейная гуща»), кишечное (кал дегтеобразный или с примесью свежей крови). Сопровождается ли кровотечение кашлем или рвотой.

  Вздутие живота: ощущение тяжести, урчания, переливания, отхождение газов.

  Характер стула: обычный, запор, понос (частота). Имеется ли зуд в области заднего прохода. Характер фекальных масс: зловонные, имеется ли примесь слизи, гноя, крови. Цвет (дегтеобразный, зеленый, коричневый, обесцвеченный). Вид: овечий, лентообразный, обычный, стеариноподобный. Имеются ли другие примеси. Нет ли у больного геморроя, выпадения прямой кишки.

• Жалобы при заболеваниях почек [показать]

  Боли: их локализация (в поясничной области с одной или обеих сторон, в области мочевого пузыря, по ходу мочеточников). Характер боли (острая, тупая, распирающая, стреляющая, очень сильная, колющая), постоянная или приступообразная (почечная колика). Иррадиация (по ходу мочеточника, в паховую область, половые органы, в область промежности или другие области), имеются ли боли и в эпигастральной или других областях.

  Мочеиспускание: число мочеиспусканий или количество мочи за сутки (полиурия, олигурия, анурия), в какое время чаще выделяется моча (днем, ночью). Имеется ли болезненность при мочеиспускании, рези, ложные позывы. Цвет мочи (пива, мясных помоев, с кровью, гноем), прозрачность мочи и наличие осадка. Нет ли прерывания струи мочи в период мочеиспускания.

  Отеки: локализация (лицо, поясничная область и т. д.), постоянные или исчезающие, время их появления, выраженность отеков.

  Жажда: сколько за сутки принимает жидкости. Имеется ли сухость или ощущение жжения языка во рту.

• Жалобы при заболеваниях органов кроветворения [показать]

  Боли: при глотании, имеются ли боли в костях (каких?), в правом или левом подреберье, их интенсивность. Ощущение тяжести со стороны правого или левого подреберья. Затруднения при движениях в подмышечных, паховых и других местах.

  Зуд: локализация, интенсивность.

  Сыпи: локализация и выраженность кровоизлияний, другие высыпания.

  Потоотделение: повышено, диффузно или локально.

  Кровотечения: (из десен, носовые, пищеводные, желудочные, кишечные, маточные и др.), их интенсивность.

  Другие жалобы: смотри разделы, посвященные сердечно-сосудистой, дыхательной и другим системам.

• Жалобы при коллагенозах [показать]

  Слабость, одышка: их интенсивность.

  Боли: в суставах, костях, мышцах, других местах, их интенсивность, время появления, причины усиления (при физическом напряжении, изменении погоды), влияние на них приема лекарств, пребывания на солнце.

  Парестезии: их локализация, характер и интенсивность. Наличие скованности по утрам или после длительного отдыха.

  Сыпи: локализация (лицо, шея, передняя часть грудной клетки, область суставов и т. д.), характер геморрагий (эритема, популезная, везикулезная и др.).

  Похудание: если имеется, то степень выраженности.

• Жалобы при заболеваниях эндокринной системы [показать]

  Аппетит: снижен, отсутствует, повышен, «волчий аппетит» (булимия).

  Жажда: сколько за сутки принимает жидкости, имеется ли сухость во рту, языка.

  Потоотделение: повышено (диффузно или локально), не изменено. Переносимость тепла, холода.

  Мочеотделение: не изменено, повышено, количество, цвет мочи, распределение по времени суток.

  Вес тела: снижен, обычный, повышен, равномерно ли распределяется ожирение по участкам тела.

  Сердцебиение: постоянное или периодическое. Влияние на него психических и физических факторов.

  Слабость: постоянная или периодическая (общая, в мышцах, приступообразная). Состояние трудоспособности.

  Головная боль: характер (тупая, давящая, острая, распирающая), локализация, интенсивность и время появления (днем, при работе, ночью).

  Раздражительность: постоянная, периодическая, больной угнетен, возбужден, заторможен.

  Дрожание: характер (мелкое, крупное), локализация (пальцев вытянутых рук, век, языка, конечностей, всего тела), постоянное или периодическое. Судороги, их характер (тонические, клонические).

  Сон: продолжительность, прерывистый, дает ли облегчение.

  Сознание: сохранено, заторможено, состояние комы или прекомы.

  Состояние волос: сохранены, диффузное или очаговое выпадание.

  Пигментация кожи и слизистых оболочек: цвет (покраснение, бледность, депигментация, бронзовый и др.). Цвет изменен диффузно или на отдельных участках.

  Зрение: нарушено, обычное.

  Другие жалобы: смотри разделы, посвященные сердечно-сосудистой, нервной и др. системам.

• Жалобы при профессиональных заболеваниях (пневмокониозы, вибрационная болезнь) [показать]

  Боли: в груди, в костях рук, ног, позвоночнике, постоянная или периодическая, интенсивность.

  Кашель: постоянный или приступообразный, интенсивность, сухой, влажный или болезненный. Появляется при работе, па свежем воздухе, по утрам.

  Мокрота: количество за сутки, запах, консистенция, цвет, нет ли примеси крови, гноя.

  Одышка: постоянная или периодическая (время появления, продолжительность, что способствует ее появлению). Нет ли приступов удушья.

  Слабость: постоянная или периодическая. Снижена ли общая работоспособность или сила в кистях рук.

  Парестезии: характер их, локализация, интенсивность, переносимость тепла, холода, влаги.

  Головные боли: постоянные или периодические, шум в голове и ушах, головокружение.

  Другие жалобы: смотри разделы, посвященные нервной, эндокринной и другим системам.

• Жалобы со стороны нервной системы и органов чувств [показать]

  Головная боль: ее характер (острая, тупая, давящая, распирающая, стреляющая), локализация, интенсивность, продолжительность, сопровождается ли рвотой, время появления боли (утром, в конце рабочего дня, иочыо), имеется ли связь с волнением, переутомлением, физической нагрузкой, переменой погоды, изменением положения тела, у женщин с менструацией, от чего проходит.

  Шум в голове, ушах: постоянный или периодический, интенсивность.

  Головокружение: частота, интенсивность, имеется ли связь с переменой положения тела, движениями, переутомлением, сопровождается ли рвотой, тошнотой, в какое время дня чаще появляется, продолжительность, от чего проходит. Нет ли потери сознания (продолжительность, как она протекает).

  Нарушение сна: трудное засыпание, прерывистый — «вагонный» сон, раннее пробуждение, бессоница, чрезмерная сонливость.

  Кроме того, при надобности кратко описываются сознание, снижение памяти (на текущие или прошедшие события), интеллект, речь, внимание, мышление, эмоциональная сфера (раздражительность, вспыльчивость, беспричинное беспокойство), быстрая утомляемость (снижение работоспособности, адинамия, слабость), недомогание, походка (шаткая). Парестезии, их характер, локализация, продолжительность, время возникновения.

  Потливость (обильное, диффузное, локализованное, время появления, влияние психического и физического напряжения), дрожание рук, ног, судороги, зябкость и т. д.

  Нарушение зрения и слуха: характеристика (острое нарушение, сопровождающееся рвотой, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, двоение в глазах). Нет ли слуховых или других галлюцинаций.

  Другие жалобы: смотри разделы, посвященные сердечно-сосудистой, эндокринной и другим системам.

  IV. Развитие (анамнез) болезни

  При беседе с больным уточняется время начала заболевания (год или возраст больного в период начала заболевания). Первые его признаки. Выясняется возможная причина (переохлаждение, злоупотребление алкоголем, отравление, нервно-психическое перенапряжение, без видимой причины). В динамике прослеживается последовательность появления симптомов заболевания. Определятся характер его течения (непрерывное, рецидивирующее, латентное), частота рецидивов и причины ухудшения (погрешности в питании, волнение, перенапряжение и т. д.). Следует уточнить характер ранее проводившегося лечения, его эффективность и выяснить известные больному результаты в прошлом проводившихся исследований (рентгенологического, электрокардиографии, лабораторные данные) и поставленный диагноз.

  Сведения о развитии болезни кратко записываются в хронологическом порядке. У тяжелых больных и при отравлениях анамнез собирается по возможности со слов родственников и лиц, знающих больного. Отдельные сведения обязательно берутся из амбулаторной карты больного и медицинских учреждений, в которых ранее обследовался и лечился больной.

  История развития заболевания описывается до момента поступления в стационар.

  V. Анамнез жизни больного

  Очень кратко излагаются сведения о быте, питании, жилищных и санитарно-гигиенических условиях жизни больного.

  Приводятся сведения о здоровье родителей и родственников (туберкулез, алкоголизм, сифилис, злокачественные опухоли), о наследственности, перенесенных заболеваниях, травмах и операциях. У женщин необходим сжатый гинекологический анамнез: менструальный цикл, половая жизнь, беременности, роды, аборты, выкидыши, мертворождения, климактерический период. Обязательно отмечаются вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), с каких лет (количество, продолжительность).

  При надобности указывается профессия, выполняемая работа, условия труда, производственные вредности (шум, вибрация, контакт с пылью, токсическими веществами, положение тела при работе и др.).

  Следует помнить, что собранный профессиональный анамнез не является достаточным основанием для установления диагноза профессионального заболевания. Следует обязательно получить от производства, где работает (работал) больной, сведения об условиях труда, вредностях, продолжительности контакта больного с ними (профмаршрут, а также санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, составленную санитарно-промышленным врачом, обслуживающим предприятие, на котором работает (работал) больной). Ведущее место для постановки диагноза профессионального заболевания занимают данные объективного, рентгенологического, инструментального и лабораторного исследований.

  VI. Данные объективного исследования

  При всех заболеваниях следует в большей или меньшей степени описать:

  Сознание: сохранено, помрачено, оглушенное (ступор), состояние сопора, бессознательное (кома). Ориентировка больного в отношении самого себя, времени. Возбужден или угнетен больной.

  Состояние: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое.

  Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (на боку, на спине, с согнутыми ногами, сидячее, склонившись вперед, частое изменение положения).

  Температура тела: иногда измеряется через 2 часа в течение 2-3 дней. При асимметрии определяют с обеих сторон. части больных температуру измеряет непосредственно дежурный врач в период обхода.

  Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, сглаженность носогубных складок, асимметричное, лицо Гиппократа, блеск глаз, пучеглазие. Описываем глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера и др.), офтальмопатию (ее степень), нистагм.

  Телосложение: тип (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес.

  Состояние питания: хорошего питания, пониженного, кахексия, при наличии — указать степень ожирения. Описать места наибольшего отложения жира.

  Походка: свободная, шаткая, неуверенная, затрудненная.

  Кожа и видимые слизистые: тургор, цвет (обычный, бледный, гиперемия, желтушная, цианотичная, эритроз, землистая, акроцианоз), пигментация (меланоз, аргироз, бронзовая депигментация). Влажность кожи (повышенная, потоотделение профузное, повышенная сухость). Уплотнения (их локализация, размеры, степень плотности). «Сосудистые звездочки», расширенные вены (локализация, выраженность), «волчаночная бабочка», телеангиэктазии, рубцы (после ранений, свищей, нарывов, операций), язвы, эрозии, шелушения, расчесы, пролежни (указать их локализацию).

  Сыпи: геморрагическая, петехии, розеолы, эритема, везикулы, папулы, герпес (локализация).

  Зуд и потливость: эти симптомы иногда имеют и общее диагностическое значение.

  Отеки: общие и местные (локализация, выраженность, плотность, смещаемость, условия их появления).

  Лимфатические узлы: если увеличены, то отмечаем локализацию, количество, величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность.

  Волосы: тип оволосения, блеск, выпадение, ломкость и поседение волос.

  Ногти: ломкость, цвет, поперечную или продольную ис-черченность, в виде «часовых стеклышек», ложкообразные, койлонихии.

  Суставы и кости: конфигурация, покраснение, отечности, наличие узловатых образований в прилегающих мягких тканях, геморрагий, объем активных и пассивных движений, хруст, болезненность, наличие контрактур, анкилозов, жидкости в полости суставов. Имеются ли «барабанные пальцы». Искривления костей, утолщения, узуры, болезненность, при ощупывании и поколачивании. Седловидный нос, иногда описываем форму черепа. Периоститы. Время появления болей в костях (при движениях, физической нагрузке, по ночам).

  Мышцы: развитие, тонус, уплотнения, болезненность в мышцах при пальпации и движениях. Мышечная сила. Атрофия и гипертрофия мышц.

• Объективное обследование при заболеваниях сердечнососудистой системы [показать]

  Осмотр: обращаем внимание на возможное выявление «сердечного горба», патологической пульсации в области сердца, на расположение верхушечного толчка (кнаружи или кнутри от левой среднеключичной линии). Выпячивание и пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание вен шеи, венный пульс, пульсацию в подложечной области, на шее, яремной ямке (подключичной области, лучевых, височных и других артерий). При наличии описываем варикозные вены, коллатерали (их локализацию, выраженность).

  Пальпация: даем описание верхушечного и сердечного толчка, их локализацию, распространенность, силу (разлитой, приподнимающий куполообразный, отрицательный).

  Определяем систолическое и дистолическое дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализацию. Болезненность в зонах Захарьина-Геда.

  Перкуссия: определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца правой, левой и верхней границ. Измеряем ширину сосудистого пучка во II межреберье (в см).

  Аускультация: подробно характеризуем основные I и II тоны сердца: их громкость (нормальная, усиленная, очень громкая, ослабленная), высоту и тембр (нормальной высоты — ясные; высокие — звонкие; низкие — глухие), расщепление и раздвоение. Отмечается III тон. Имеется ли тон, сопровождающий открытие митрального клапана. Ритм может быть обычным (маятникообразный на фоне тахикардии или брадикардии, галопа, перепела, эмбриокардия), аритмия — дыхательная, экстрасистолия, мерцательная аритмия.

  При описании основных тонов можно пользоваться и следующими определениями: мелодия сердца правильная, если 1 тон на верхушке громче II, а II тон на основании громче I тона.

  Первый тон на верхушке характеризуют как ослабленный, усиленный, хлопающий, раздвоенный, полифоничный.

  Со стороны II тона на основании отмечают его акцент на легочной артерии или на аорте, ослабление, раздвоение, расщепление, иногда послушивается металлический оттенок этого тона.

  Кроме того, дается характеристика сердечных шумов, отношение их к фазам сердечной деятельности, систолический или диастолический (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический), их максимальная локализация (над верхушкой, аортой, легочной артерией, в точке Боткина, у мечевидного отростка), характер (систолический — резкий, слабый, музыкальный, мягкий, грубый, скребущий, пилящий, дующий; диастолический — нежный, тихий, дующий, постепенно ослабевающий). Продолжительность шумов по отношению к длительности пауз определяется в зоне распространения шумов (в левую подмышечную область, на сосуды шеи, в межлопаточную область и в другие места).

  Дополнительно шумы иногда прослушивают на сосудах шеи, в левой подмышечной области, в межлопаточном пространстве.

  Кроме того, при аускультации сердца уточняется возможная связь шума с повреждением того или иного клапана, полости сердца путем детального прослушивания в 5 классических точках и над всей областью сердца в положениях больного: стоя, лежа на спине, на левом боку, в покое и после небольшой физической нагрузки, при спокойном дыхании, при задержке дыхания после глубокого вдоха и выдоха. При этом также обращают внимание на выявление зоны максимального звучания шума и на границы его распространения.

  Сердце следует выслушивать при положении больного лежа на спине, на левом боку, сидя, стоя, после дозированной физической нагрузки (приседаний) в 5 классических точках область верхушки, мечевидного отростка, во II межреберье справа у края грудииы и во втором межреберье слева у края грудины и в III межреберье слева у края грудины.

  У части больных удается прослушать шум трения перикарда: его локализацию, продолжительность, усиление при надавливании стетоскопом и при наклоне тела кпереди.

  Выясняют — имеются ли плевроперикардиальный или кардиопульмональный шумы.

  Отмечают число сердечных сокращений в одну минуту, их ритмичность. При наличии аритмии дается ее характеристика (пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, электрасистолия и др.).

  Дается характеристика пульса на обеих лучевых артериях: частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение (большой, малый, нитевидный, парадоксальный, альтернирующий), напряжение (твердый, мягкий), быстрота подъема волны и состояние сосудистой стенки, синхронность пульса на обеих руках. При нарушении сердечного ритма одновременно подсчитывают число сердечных сокращений (по данным аускультации) и определяют частоту пульса в 1 минуту. При сопоставлении этих данных выявляется дефицит пульса. Иногда требуется описать и капиллярный пульс.

  На сосудах у части больных выслушивается «шум волчка» на яремных венах, на бедренной артерии двойной шум Виноградова-Дюразье, двойной тон Траубе, стенотическнй шум над брюшной аортой или над артериями.

  Артериальное давление: обычно измеряется на обеих лучевых артериях, а иногда и на бедренных. При повышенном артериальном давлении дополнительно определяется базальное и суточное давление. В отдельных случаях требуется уточнить и височное артериальное давление, а иногда и венозное.

• Объективное обследование при заболеваниях органов дыхания [показать]

  Осмотр: форма носа, гортани, шеи, грудной клетки. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный (Кусмауля, Чейн-Стокса, Биота). Симметричность, частота и ритм дыхания. Даем описание формы грудной клетки (обычная, рахитическая, воронкообразная, эмфизематозная, «куриная грудь», паралитическая). Выявляем деформации грудной клетки, искривления позвоночника (лордоз, сколиоз, горб, кифоз, выпрямленная струнообразно). Участвуют ли в дыхании межреберные промежутки, выявляем их западения и выпячивания. Экскурсия грудной клетки. Участвует ли в акте дыхания вспомогательная мускулатура. Отставание при дыхании той или иной половины грудной клетки. Положение ключиц, лопаток, форма грудины.

  Пальпация: определяем резистентность, отечность кожи, голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, отсутствует). Выявляем болезненные точки и участки (поверхностная болезненность, мышечная, межреберных нервов, глубокая плевральная).

  Перкуссия: проводим сравнительную и топографическую перкуссию справа и слева. Определяем верхние и нижние границы легких. Подвижность легких (в см), уточняем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Исследуем ширину полей Кренига. Определяем характер перкуторного звука над легкими и локализацию участков измененного звука (ясный легочный, тимпанический, притупленный, шум «треснувшего горшка», коробочный, тупой звук, мозаичный). При выпотном плеврите определяются треугольники Раухфус — Грокко, Гарлянда и линия Сокольского — Дамуазо.

  Аускультация: дыхание может быть везикулярное (нормальное), ослабленное везикулярное, с удлиненным выдохом, бронхиальное (громкое, тихое, жесткое), смешанное (бронхо-везикулярное), саккадировапное, амфорическое. При отсутствии дыхания или при наличии каких-либо его нарушений следует описать границы (доля, сегмент) этой патологии. Даем описание дыхательных хрипов (сухие: высокие, свистящие, низкие), влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые), их обилие и локализацию. Выявляется крепитация (звонкая, глухая, обильная, необильная). Шум трения плевры (выраженость, локализация). Наличие плевроперикардиального шума (выраженность, локализация). Бронхофония (усиленная, ослабленная, отсутствует). Иногда выслушивается шум падающей капли, «шум-плеска» — Гиппократа. Следует указать точную локализацию хрипов, шумов и других патологических изменений.

• Объективное обследование при заболеваниях органов пищеварения [показать]

  Осмотр: губы, зубы, десна (окраска, рыхлость, изъязвление, кровоточивость). Язык (дрожание, отклонение в сторону при высовывании изо рта, влажный, сухой, с отпечатками зубов, обложенность, атрофия сосочков, цвет). Описывается у части больных состояние зева, мягкого и твердого неба, миндалин, слизистой (кровоизлияния, язвочки, цвет, налет).

  Определяем запах из рта (ацетона, горького миндаля, гнилостный, уринозный). Диагностическое значение у части больных имеет форма живота (втянутый, отвисший, ладьевидный, «лягушачий», его объем (на уровне пупка в см), симметрия, наличие коллатералей, видимой перистальтики, антиперистальтики желудка и кишечника, наличие грыж — пупочной, белой линии, бедренной, паховой). Участвует ли брюшная стенка в акте дыхания. Имеются выбухания и пульсация в правом и левом подреберьях.

  Перкуссия: определяются размеры печени по Курлову (по правой срединно-ключичной линии в номере 10 см, по срединной — 9 см, по краю левой реберной дуги — 8 см). Отмечают характер перкуторного звука (тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический). Эти изменения звука определяют над различными участками брюшной полости в разных положениях больного. Уточняют размеры пространства Траубе, наличие свободной жидкости в брюшной полости, а также «шум плеска» натощак и после еды.

  Пальпация: поверхностная или ориентировочная пальпация позволяет определить участки повышенной кожной чувствительности и болевые точки (солярную, аппендикулярную, диафрагмальные, желчного пузыря и напряжение брюшной стенки общее или местное, а также симптом Щеткина-Блюмберга, точку Мак Бурнея, пульсацию брюшной аорты, увеличение печени, селезенки, расхождение прямых мышц живота). Затем проводят глубокую или скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско: с ее помощью определяем положение; форму, консистенцию, подвижность, болезненность, звуковые явления (урчание, плеск), слепой, восходящий, поперечно-ободочной, сигмовидной кишке. Пальпируются нижняя граница желудка и привратник. Иногда выявляются инфильтраты или опухоли (величина, болезненность, подвижность, консистенция).

  Пальпация позволяет определить положение нижнего края правой и левой доли печени (острый, закругленный, неровный), ее консистенцию, поверхность (гладкая, неровная, бугристая), болезненность (всей печени, отдельной доли или в области желчного пузыря). Уточняются симптомы Ортнера, Курвуазье, «плавающей льдинки» (баллотирующая пальпация при асците).

  Пальпацию селезенки проводим при положении больного на спине и на правом боку. Определяем ее размеры, консистенцию, состояние поверхности, болезненность, форму вырезки.

  Иногда используются методы Гротта при пальпации поджелудочной железы.

  Аускультация: прослушивается перестальтика желудка и кишечника, шум трения брюшины (при перепроцессах) и кишечные шумы.

  Для выявления патологии предстательной железы, геморраидальных узлов и трещин проводим осмотр и пальцевое исследование прямой кишки.

• Объективное обследование при заболеваниях почек [показать]

  Осмотр: обращаем внимание на выпячивание в поясничной области и над лобком (величина, консистенция, бугристость, подвижность, болезненность). Имеется ли покраснение кожи, отечность или припухлость. Описывается внешний вид больного, цвет кожи, отеки на лице и в других местах, а также дается характеристика языка (сухой, влажный, вид налета), запах изо рта.

  Пальпация: выявляем болезненность в области почек при ощупывании (симптом Федорова), при поколачивании (симптом Пастернацкого) с одной или обеих сторон. Иногда определяется напряжение мышц в поясничной области. Прощупывается мочевой пузырь. Почки пальпируются в положении стоя, на правом и левом боку и лежа на спине. Раздельно описываем их форму, величину, степень подвижности, болезненность и консистенцию. Целесообразно там, где требуется, провести осмотр и наружных половых органов. Кроме того, часто требуется тщательно исследовать сердечно-сосудистую, дыхательную и другие системы.

• Объективное обследование при заболеваниях органов кроветворения [показать]

  Осмотр: цвет кожи и слизистых, характеристика высыпаний, геморрагий, эрозий, язв, налетов, их локализация, форма, величина. Осмотр ротовой полости, зева, языка. Иногда описывают и форму черепа, носа, рост, питание.

  Пальпация: состояние лимфатических узлов (величина, консистенция, спаянность, подвижность, болезненность), печени и селезенки (величина, консистенция, болезненность). Проба «щипка», Кончаловского, Румпель-Лееде и др.

  Перкуссия: болезненность при постукивании по грудине, трубчатым костям, в позвонках, в костях черепа и таза. Кроме того, у части больных требуется тщательно исследовать сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную системы, почки и другие органы и системы.

• Объективное обследование при коллагенозах [показать]

  Осмотр: цвет и состояние кожи и видимых слизистых, наличие волчаной «бабочки», эритем, участков пигментации и депигментации, сыпи. Выражение лица, состояние мимики, губ, глаз, носа, пальцев, суставов.

  Пальпация: определение уплотнений кожи, мышц (локализация, размеры, болезненность), отечности и деформации суставов, подвижность и скованность движений в них, пальпация узелков в коже и стенках сосудов. Проводится детальное обследование всех систем и органов (смотри соответствующие разделы).

• Объективное обследование состояния нервной системы [показать]

  Многим нашим больным требуется исследовать и состояние нервной системы. Обычно дается описание психической сферы (сознания) и состояния чувствительности (сохранена, анестезия, гиперстезия, область этих расстройств) и двигательных нарушений у части больных. Обращаем внимание на походку, параличи, парезы. Определяем рефлексы: сухожильные, надкостные, кожные, со слизистых оболочек (конъюнктивальные, корнеальные с задней стенки глотки). Патологические рефлексы: Бабинского, Жуковского, Россолимо. Менингиальные симптомы: регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Бульбарные симптомы: нарушения речи и глотания. Выделяем вазомоторные расстройства: дермографизм, нервные отеки, состояние потоотделения и слюноотделения. При пальпации определяем болезненность нервных стволов. Если требуется, то исследуем обоняние, состояние вестибулярного аппарата, а также остроту зрения (поля зрения, глазное дно, зрачки, их равномерность, реакцию на свет, аккомодацию, конвергенцию, косоглазие) и диплопию. Обращаем внимание на возможное расстройство функции тазовых органов.

• Объективное обследование при заболеваниях эндокринной системы [показать]

  Осмотр. определяем соответствие общего развития возрасту, рост тела и величину отдельных частей тела, участки пгментации и депигментации кожи и слизистых оболочек, состояние волос, ногтей, дается описание формы лица, носа, выражение лица. Иногда важно определить развитие подкожной клетчатки, местного похудания, наличие отеков (характер их, локализация, остается ли ямка при надавливании). Дрожание рук, языка, век, всего тела. Исследуем печень, селезенку, лимфатические железы, кости и суставы (утолщение, деформация и др.)

  Определяем симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага, экзофтальм и степень офтальмопатии (I, II, III, IV).

  Производится исследование и других систем и органов, особенн нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.

• Объективное обследование при профессиональных заболеваниях (пневмокониозы и вибрационная болезнь) [показать]

  Осмотр. развитие подкожной клетчатки, цвет кожи и видимых слилзистых. Данные осмотра носа, грудной клетки деформация, ассиметрия). Тип дыхания. Характер одышки, втягивание межреберных промежутков. Равномерность дыхательных движений с обеих сторон. Дрожание пальцев, конечностей, характер походки.

  Пальпация и перкуссия: определяем болезненные места, голосовое дрожание. Изменения со стороны формы и функции суставов. Хруст в суставах при движениях. Определяем температуру кожи конечностей, силу, тонус, трофику мышц, рефлексы на верхних и нижних конечностях (отсутствуют, повышены, обычные, понижены), чувствительность (болевую, температурную, тактильную) и вегетативные расстройства (дермографизм, трофические, вазомоторные, секреторные нарушения). Вестибулярные расстройства.

  Кроме того, у больных исследуются дыхательная, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечный тракт, нервная и другие системы (смотри схемы обследования соответствующих систем).

  VII. Общие сведения:

  при составлении клинической (больничной) истории болезни подробное описание дается только состоянию пораженной у данного больного системы или органа, а по остальным органам (системам) приводятся очень краткие сведения, характеризующие имеющиеся отклонения от принятой нормы.

  Следует оговориться, что если данную схему составления истории болезни будут использовать и студенты 3 и 4 курсов, то им требуется подробно описать больного по всем органам и системам.

  После завершения описания объективного состояния выставляется предварительный диагноз, пишется план лабораторного, инструментального и рентгенологического исследования больного и намечается его лечение. В части случаев, а именно: при должной ясности, сразу ставим окончательный диагноз. В остальных случаях следует указать, с какими заболеваниями предстоит дифференцировать. Следует стремиться к минимальному, но основному числу дифференцируемых заболеваний.

  Здесь же следует внести в историю болезни сведения из амбулаторной карты: результаты ранее проведенных лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований. Иногда эти сведения в виде выписки из истории болезни или отдельных анализов подклеиваются в историю болезни. В этих случаях их переписывать не следует. Из рекомендаций и назначений, сделанных в приемном покое, следует сохранить те, которые относятся к установленному заболеванию.

  Если мы оказываем неотложную помощь, то все проводимые лечебные мероприятия с указанием времени их проведения должны отмечаться в истории болезни. При этом регистрируются и основные показатели эффективности проводимой терапии (высота артериального давления, частота и ритм пульса и дыхания, температура тела, цвет кожи и слизистых, реакция зрачков на свет, диурез, состояние больного, характер изменений со стороны легких, желудочно-кишечного тракта, печени, почек).

  Обычно наиболее важное для данного больного фиксируется в истории болезни, вначале каждые 15-30 минут, а в последующем — через час.

  VIII. Ведение дневника

  В отделениях клинических больниц и больницах, где происходит обучение студентов, рекомендуется писать ежедневно дневник на всех курируемых больных.

  В записи отражается динамика течения болезни: состояние больного, изменения субъективных и объективных симптомов, происходящие за сутки. Отмечается температура тела и другие показатели, АД, размеры печени, селезенки. Периодически указываются намеченные исследования и лечение, его изменения, дополнения, отмена препаратов, режим и диета. Кратко характеризуется эффективность проводимого лечения, иногда переносимость препаратов.

  В отделениях обычных больниц разрешается на больных с легким течением заболевания и выздоравливающим больным писать дневник один раз в три дня. Дневник остальным больным и в этих больницах заполняется ежедневно. Следует стремиться, чтобы запись в дневнике была очень краткой, но точно отражающей истинное состояние больного или другие показатели, характеризующие течение заболевания у данного больного. Ни в коем случае нельзя писать дневник по шаблону. Он должен кратко отражать истинное состояние больного в исследуемый день с данной патологией.

  IX. Лист назначения

  В листе назначений в отдельных графах пишутся: слева — назначения для инъекций (подкожные, внутримышечные, внутривенные, капельные, гемотрансфузии и др. вливания), в центральной части листа указываются препараты, применяемые внутрь; справа — физиотерапевтические и другие процедуры.

  Обязательно указываются дата назначения и отмены, время и характер приема и дозы препаратов. В листе указываем режим и диету.

  На обратной стороне листа назначений пишутся для среднего медицинского персонала проводимые исследования.

  X. Температурный лист

  На температурном листе вычерчиваются кривые пульса (красный цвет) и дыхания (синий). Проставляется артериальное давление в динамике и еженедельно (иногда чаще), вес. При заболеваниях почек, сахарном диабете, отравлениях, при наличии отеков, асцита, при нарушениях мочеотделения, приеме мочегонных препаратов целесообразно ежедневно измерять и записывать количество выпитой жидкости и суточное количество выделенной мочи.

  Кроме того, на температурный лист наносятся основные для данного больного медикаментозные препараты. Отмечаются переливания крови, плазмы, кровезаменителей, абдоминальные, плевральные и другие пункции.

  XI. Лист для рентгенологических исследовании

  В историю болезни всем больным он вкладывается в приемном отделении. Располагается в начале истории болезни. В этом листе отмечаются все проводимые больному в стационаре рентгенологические исследования. Из амбулаторной карты переписывается и описание ранее проведенных рентгенологических исследований, т. е. врач легко и быстро может сопоставить динамику рентгенологических изменений.

  XII. Лист для инструментальных исследований

  В больницах, имеющих специализированные, особенно кардиологические отделения, при отдельных заболеваниях (инфаркт миокарда, ревматизм, пневмоконнозы, хронические пневмонии и др.) целесообразно иметь и лист для записи исследований, проведенных па диагностических аппаратах.

  XIII. Лабораторные исследования

  В конце или в начале истории болезни подклеиваются в хронологическом порядке все проводимые, исследования крови (клинические, серологические и биохимические). Они занимают верхнюю часть листа. Посредине — подклеиваются результаты исследований мочи, мокроты, жидкостей, полученных при пункциях, а в нижней части — данные лабораторных исследований кала на скрытую кровь, копрограмма, кал на яйца глистов и другие анализы.

  XIV. Обоснование диагноза

  Клинический диагноз в сроки до 3-х дней от поступления ставится при следующих заболеваниях: ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфаркт миокарда, стенокардия, тромбозы и эмболии, миокардиты, перикардит, пневмония, бронхиальная и сердечная астма, бронхиты, эмпиема, плеврит, абсцесс и гангрена легкого, инфаркт легкого, язвенная болезнь, холецистит, острые и хронические нефриты, ревматоидный полиартрит, сахарный диабет, острый лейкоз, капилляростоксикоз, болезнь Верльгофа, анемия Аддисон-Бирмера, гемолитические и постгеморрагические анемии и других заболеваниях.

  Срочная постановка диагноза требуется при неотложных состояниях, когда задержка в проведении раннего целенаправленного лечения угрожает жизни больного или может стать причиной затяжного течения с осложнениями (комы, отравления, пневмоторакс, массивный выпотный плеврит, тотальная пневмония и другие).

  Обычно при всех этих заболеваниях писать обоснование диагноза не требуется. Если же присоединяется осложнение или выявляется тяжелая сопутствующая патология, то следует писать обоснование диагноза.

  Диагноз в сроки до 6 дней проставляется при заболеваниях, при которых требуется проведение сложных, а иногда и специальных исследований. Например: бронхоэктатическая болезнь, миеломная болезнь, различные анемии, полицетемия, подострый септический эндокардит, сепсис, стертые формы терапевтических заболеваний и другие.

  В сроки до 10 дней разрешается проставить диагноз онкологических заболеваний.

  При написании обоснования диагноза используются все ранее собранные сведения и данные наблюдения за больным в период его пребывания в стационаре, результаты проведенных исследований, консилиумов, и консультаций узких специалистов и другие дополнительные сведения.

  Обоснование диагноза пишется максимально кратко. Обычно его пишем на 8-12 день от поступления больного в стационар.

  В случаях если и к этим срокам диагноз остается неясным, целесообразно изложить дифференциальный диагноз и уточнить план дальнейшего обследования и лечения больного.

  XV. Этапный эпикриз

  Этапный эпикриз ни в коем случае не должен быть дневником. Рекомендуем его писать только тяжелым больным и длительно находящимся в стационаре. Этапный эпикриз подводит итог проведенного обследования, диагностики и лечения за определенный отрезок времени. В нем же намечается дальнейшая диагностическая и лечебная тактика. Обычно его пишем через 10-12 дней после обоснования диагноза. Он также должен быть кратким и целенаправленным: уточнение диагноза, осложнений, сопутствующей патологии и дальнейшее ведение больного.

  XVI. Выписной эпикриз

  В эпикризе кратко отражается состояние больного при поступлении, обосновывается данными обследования и результатами исследований выставленный диагноз. Излагается проведенное лечение; принятые основные медикаментозные препараты (антибиотики, стероидные гормоны, цитостатики, сульфаниламидные препараты, дозы инсулина и т. д.), гемотрансфузии, их переносимость и имевшиеся осложнения, физиотерапевтическое лечение. Отражается течение заболевания и состояние больного к моменту выписки. Дается оценка трудоспособности и рекомендации для дальнейшего лечения, питания, взятия на диспансерный учет и направления на ВТЭК или санаторно-курортное лечение.

  У больных с профессиональной патологией также выставляется диагноз основного заболевания и сопутствующих осложнений. Уточняются вопросы: может ли он работать на прежнем производстве, является ли ограниченно или полностью нетрудоспособным. Однако окончательно эти вопросы решаются только ВТЭК.

  Результаты проведенных исследований, выставленный диагноз, данные рекомендации при выписке являются основой для лечебно-профилактической работы врача поликлиники. Врач поликлиники имеет полное право вносить (если требуется) изменения в план амбулаторного лечения в зависимости от дальнейшего течения заболевания.

  Продуманно написанный выписной эпикриз является выпиской для врача поликлиники. Он облегчает ему дальнейшее ведение или диспансеризацию больного.

  XVII. Объем наиболее целесообразных лабораторных, инструментальных, функциональных, рентгенологических и других исследований при различных заболеваниях внутренних органов

  Всем больным при поступлении обязательно производится исследование крови, анализ мочи, кал на яйца глистов, рентгеноскопия или флюорография органов грудной клетки, серологические реакции, в том числе и Вассермана, определяется чувствительность к антибиотикам, группа крови и резус-фактор.

  Мы снова повторяем, что во всех случаях объем специальных исследований не должен быть слишком широким. Делаются только исследования, уточняющие диагноз основного заболевания, его осложнения и выявляющие сопутствующую патологию. Нельзя делать исследования ради исследования.

• При заболеваниях сердечно-сосудистой системы
  Больным с сердечно-сосудистой патологией, кроме вышеизложенных обязательных исследований, целесообразно определять:

• Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови, время свертывания крови, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, время толерантности к гепарину, фибринолитическую активность.
• Провести электрокардиографию.
• В зависимости от дополнительных показаний — поликардиографию или электрокимографию.

В зависимости от диагноза следует провести и специальные исследования.

• При ревматизме, миокардах, пороках сердца, выпотных перикардитах [показать]
• Измерение температуры тела через 2 часа.
• С-реактивный белок в крови.
• Формоловая проба.
• Сиаловая кислота и дифениламиновая проба.
• Коагуляционная лента Вельтмана.
• Общий белок и его фракции.
• Фибриноген.
• Определяем титр антистрептолизина, антигиалуронидазы и антистрептокиназы.
• Содержание гиалуроновой кислоты и гиалуронидазной активности.
• Фракционная РОЭ.
• Рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастированием пищевода (рентгенография).
• Фонокардиография.
• Суточный диурез мочи.
• Проба по Зимницкому.
• Проба Казначеева для определения проницаемости капилляров.
• Иногда с той же целью проба по Нестерову.
• Оксигемометрия.
• Пирамидоновая проба,
• Исследование пунктата из полости перикарда при выпотных перикардитах.
• Рентгенография сердца в 4-х проекциях (при пороках). Определение реберных узур (при коарктации).
• Сывороточные мукопротеины, глюкопротеиды.
• Определение венозного давления.
• Тахиосцилограмма (при коарктации аорты).
• Измерение артериального давления на руках и ногах (при коарктации, аортальном пороке).
• При гипертонической болезни [показать]

• При первичном осмотре измеряется АД на обеих руках и ногах, ежедневно — на правой руке (выборочно по вечерам). Также измеряем базальное, суточное и случайное артериальное давление.
• Определяем содержание холестерина в крови.
• Беталипопротеиды.
• Содержание остаточного азота.
• Электролиты (натрий, калий, хлориды) в крови.
• Проводим пробу по Зимницкому.
• Исследуем глазное дно. Консультация окулиста.
• Консультация невропатолога (по показаниям).
• В динамике иногда определяем состояние свертывающей и антисвертывающей системы.
• Сфигмография. Артериальная осциллография.
• Проба Реберга (по показаниям).
• Проба Каковского-Адисса (или Амбурже), у части больных исследуем клетки Мельбина.

Дополнительные исследования

• Скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа.
• Плетизмография.
• Почечный кровоток и плазмоток.
• Содержание свободных и суммарных 17-оксикетостероидов в крови и моче, 17-кетостероидов в моче.
• Урологическое и рентгенологическое исследование почек.
• Содержание катехоламинов в крови и моче.
• Для исключения симптоматической гипертонии проводится дифференцирование и обследование с хроническим нефритом и пиелонефритом, врожденной аномалией почек и ее сосудов, коакрктацией аорты, сужением или атеросклерозом почечных артерий, феохромоцитомой, первичным альдостеронизмом, болезнью Иценко-Кушинга.
• При атеросклерозе, инфаркте миокарда и при других формах ишемической болезни сердца
• Атеросклероз, ишемическая болезнь (стенокардия, мелкоочаговый инфаркт, острая дистрофия миокарда, коронаросклероз атеросклеротический и др.). [показать]
• Определяем содержание холестерина (эфир холестерина, свободного холестерина, фосфолипидов и коэффициента) и беталипопротеидов в крови.
• Общий белок и его фракции, фибриноген.
• Электрокардиограмма в динамике, в отдельных случаях после нагрузки (по показаниям).
• Исследуем в сыворотке крови содержание ферментов: трансаминаз, альдолазы, лактатдегидрогеназы.
• Определяем С-реактивный белок в крови.
• Скорость распространения пульсовой волны, ударного п минутного объема.
• В динамике исследуем состояние свертывающей и противосвертывающей системы.
• В динамике определяем артериальное давление и температуру тела.
• Тахоосциллограмма (при надобности).
• Содержание в сыворотке крови Na, К, Са, Mg, Р (при наличии показаний).
• В динамике анализы крови (лейкоциты или РОЭ).
• Определяем, как влияет нитроглицерин на болевой синдром.
• При инфаркте миокарда [показать]

• РОЭ и лейкоциты в крови в первые 6 дней через день.
• Общий анализ крови 1 раз в неделю.
• В первые 5-7 дней в крови определяем активность ферментов: лактатдегидрогеназу, альдолазу и трансаминазы.
• Содержание в крови С-реактивного белка, фибриногена.
• Электрокардиография в динамике.
• Рентгеноскопия органов грудной клетки (в период реабилитации).
• Наблюдение за температурной кривой, артериальным давлением и пульсом.
• Исследование в динамике состояния свертывающей и противосвертывающей системы.
• При лечении антикоагулянтами — протромбиновый индекс крови и исследование мочи делается через один два дня. Периодически определяем и время свертывания цельной крови и время рекальцификации.
• При подозрении на образование аневризмы — рентгенокимографию.
• При недостаточности кровообращения [показать]
• Периодическое измерение принятой за сутки жидкости и суточного количества мочи.
• Периодическое определение веса больного.
• Необходимо следить за артериальным, а иногда и венозным давлением. Определяем скорость кровотока.
• Исследуем содержание электролитов в сыворотке крови (калия, натрия, хлоридов и магния)
• При подостром септическом эндокардите [показать]

• Формоловая реакция в крови.
• Серологические реакции, в том числе и Вассермана.
• Посев крови на стерильность, обычно не менее 3-5 раз.
• Анализы крови, мочи в динамике.
• Определение артериального давления на руках и ногах в динамике.
• Общий белок, его фракции, С-реактивный белок, проба Вельтмана.
• Электро- и фонокардиография, иногда в динамике.
• Исследование свертывающей и противосвертывающей системы.
• Пробы Кончаловского, Румпель-Лееда, Нестерова.
• Консультация ЛОР-врача и стоматолога.
• При заболеваниях органов дыхания

  Всем больным, кроме общих исследований, проводим:

• Определение суточного количества мокроты.
• Исследование мокроты на ВК.
• Исследование мокроты на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам.
• Рентгеноскопию (флюорографию), а при показаниях — рентгенографию.
• Реакция Пирке (Манту) ставится при наличии показаний. В этих случаях показана консультация и фтизиатра.

Аналогичная тактика и при подозрении на онкологичеческое заболевание.

• При острых пневмониях [показать]

Проводим всем больным, кроме вышеуказанных обязательных, следующие исследования:

Для исключения амилоидоза почек применяем пробу с конгорот или метиленовой синькой, а у части больных биопсию почек.

Для исключения окклюзий почечных артерий делается обзорная рентгенография почек, экскреторная урография, определение концентрации натрия и креатинина в моче, взятой катетером из каждой почки, и контрастная аортография.

1. Содержание ретикулоцитов в крови.
2. Содержание в плазме железа
3. При анемии Аддисон-Бирмера и пернициозноподобных анемиях [показать]

4. Содержание в плазме железа, витамины В₁₂.
5. Исследование желудочного сока.
6. Определение в плазме билирубина (прямого и непрямого)
7. При гипо- и апластических анемиях [показать]

8. Клинические анализы крови в динамике с определением и ретикулоцитов.
9. Стернальная пункция.
10. Трепанобиопсия (при надобности)
11. При агранулоцитозе [показать]

12. При коллагенозах

    Всем больным производим:

13. Определение С-реактивного белка, дифениламиновой пробы, общего белка и его фракций, остаточного азота, пробы Вельтмана.
14. Определение осадочных реакций (кадмиевой, люголевой).
15. Консультации ЛОР-врача, стоматолога.
16. Рентгеноскопия- органов грудной клетки.
17. Электрокардиография
18. При инфекционном неспецифическом (ревматоидном) полиартрите [показать]
19. Реакции Райта и Хеддельсона, Пирке (иногда Манту), иногда Борде-Жангу.
20. Рентгенография суставов.
21. Содержание железа в плазме
22. При узелковом периартериите (болезнь Куссмауля-Мейера) [показать]

23. Консультации невропатолога.
24. Биопсия узелков или мелких сосудов кожи.
25. Исследование глазного дна. Консультация окулиста.
26. Определение в крови волчаночных клеток
27. При системной склеродермии [показать]

28. Реакция Ваалер-Роузе.
29. Биопсия участка уплотнения кожи.
30. Консультация невропатолога.
31. Остаточный азот крови.
32. При системной красной волчанке [показать]

33. Исследования крови на волчаночные клетки (Харгрейвса).
34. Наблюдение за температурой тела в динамике.
35. Наблюдение за артериальным давлением в динамике.
36. Реакция Кумбса (по показаниям).
37. Определение билирубина (непрямого).
38. Определение количества тромбоцитов (по показаниям).
39. Определение общего белка и его фракций в динамике.
40. Проба Зимницкого
41. При дерматомиозите [показать]

42. Биопсия участка уплотнения.
43. Определение содержания креатина в крови и моче.
44. Определение активности трансаминаз.
45. Анализ желудочного сока.
46. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.
47. Определение волчаночных клеток в крови.
48. При заболеваниях эндокринной системы

    Всем больным делаем общие анализы крови и мочи, сахар крови натощак, электрокардиограмму и рентгеноскопию органов грудной клетки, реакцию Вассермана, кал на яйца глистов. Кроме того, дополнительно применяем следующие специальные методы исследования:

49. При диффузно-токсическом зобе (тиреотоксикозе) [показать]
50. Определение основного обмена.
51. Захват щитовидной железой 131 I (по показаниям).
52. Скеннирование щитовидной железы (по показаниям).
53. Определение в крови йода, связанного с белками.
54. Определение холестерина в крови.
55. Определение диастазы мочи.
56. При тяжелых формах тиреотоксикоза электрокардиография в динамике. Части больным делаем фонокардиографию и функциональные пробы печени.
57. Консультации окулиста, невропатолога, стоматолога
58. При гипотиреозе (микседеме) [показать]

59. Определение общего белка и белковых фракций, холестерина, беталипопротеидов, сахара натощак.
60. Содержание в крови К, Na, Р, Са (при надобности).
61. Определение йода в крови, связанного с белками.
62. Консультация невропатолога
63. При сахарном диабете [показать]

64. Сахарная кривая (без нагрузки).
65. Повторные анализы мочи на содержание сахара и ацетона (из суточного количества мочи).
66. Определение в крови холестерина, беталипопротеидов, билирубина, общего белка, белковых фракций и других функциональных проб печени (по показаниям).
67. Исследование глазного дна.
68. Тахоосциллография.
69. Повторная рентгеноскопия органов грудной клетки (при надобности).
70. Консультации невропатолога, окулиста и фтизиатра
71. При несахарном диабете [показать]

72. Исследование крови натощак на сахар. Сахарная кривая без нагрузки (по показаниям).
73. Исследование мочи на сахар.
74. Рентгенография турецкого седла
75. При гиперпаратиреозе [показать]

76. Содержание Са, Р, К, Na (в крови).
77. Определение холестерина, общего белка и его фракций, щелочной фосфатазы в крови.
78. Содержание фосфатазы в моче.
79. Реакция Сулковича.
80. Рентгенография костей (в первую очередь нижней челюсти).
81. Обзорный снимок почек.
82. Консультации окулиста, ЛОР-врача, уролога
83. При синдроме (болезни) Ицeнко-Кушинга [показать]

84. Содержание сахара в крови натощак.
85. Сахарная кривая без нагрузки (по показаниям).
86. Содержание в крови общего белка, белковых фракций, холестерина, калия, натрия, хлора, кальция, фосфора.
87. Проба с АКТГ (по показаниям).
88. Определение 17-кетостероидов в суточном количестве мочи.
89. Дексаметозоновая проба (по показаниям).
90. Рентгенография турецкого седла.
91. Пневмосупраренорентгенография (по показаниям).
92. Консультации окулиста и невропатолога
93. При акромегалии [показать]

94. Сахар в моче.
95. Рентгенография турецкого седла и черепа.
96. Исследование глазного дна. Консультации окулиста и невропатолога
97. При болезни Аддисона (хроническая недостаточность коры надпочечников) [показать]

98. Определение сахара в крови натощак.
99. Сахарная кривая без нагрузки (по показаниям). Проба Торна.
100. Определение 17-кетостероидов в моче и 17-оксикорти-костероидов в крови.
101. Содержание калия, натрия, хлоридов в сыворотке крови.
102. Содержание альдостерона в моче (по показаниям).
103. Содержание сахара в суточной моче.
104. Обзорная рентгенография области надпочечников.
105. Проба Робинсона с водной нагрузкой.
106. Реакция Пирке или Манту (по показаниям).
107. Консультация фтизиатра
108. При феохромацитоме [показать]

109. Сахарная кривая без нагрузки.
110. Определение сахара в моче.
111. Анализ крови с определением количества лейкоцитов в период криза.
112. Обзорная рентгенограмма брюшной полости, томография и оксисупраренорентгенография (по показаниям).
113. Проведение пробы с гистамином, реджитином или с тропафеном (по показаниям)

Всем больным делаем рентгенографию органов грудной клетки (крупнокардовая флюорография), электрокардиографию, а также обязательные исследования.

Всем больным производим обязательные общие исследования в том числе и серологические. Исследуем спинномозговую жидкость с помощью реакции Вассермана. Консультация венеролога, невропатолога. Всем делается реакция, РИБТ (РИТ).